最新(2014)术后恶心呕吐防治专家共识

1 6 术后恶心呕吐防治专家共识 术后恶心呕吐防治专家共识 20142014 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 王英伟 王国林 田玉科 共同执笔人 负责人 吴新民 吴震 共同执笔人 罗爱伦 俞伟锋 徐建国 共同执笔人 负责人 黄宇光 薛张纲 3 目目 录录 一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 二 二 PONV 的危险因素的危险因素 三 三 PONV 评分评分 四 四 PONV 的发生机制的发生机制 五 抗呕吐药的分类五 抗呕吐药的分类 六 防治六 防治 PONV 原则原则 一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施 在全部住院 患者中术后恶心呕吐 PONV 的发生率仍有 20 30 某些 PONV 高危患者其发生率 达 70 80 门诊手术患者约为 30 PONV 主要发生在手术后 24 48h 内 少数患者 可能持续达 3 5 天 PONV 导致患者程度不等的不适 严重者可引起水 电解质紊乱 伤口裂开 切口疝 形成 误吸性肺炎 是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素 二 二 PONV 的危险因素的危险因素 1 患者因素 女性 非吸烟者 有 PONV 史或晕动病史发生率高 成年 50 岁以下患 者发生率高 小儿 3 岁以下发病率较低 术前有焦虑或有胃瘫者发生率高 2 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮 阿片类药 硫喷妥钠 依托咪酯 氯胺酮 曲马多等增加 PONV 发生率 容量充足可减少 PONV 发生率 区域阻滞麻醉较全麻发生率 低 丙泊酚 TIVA 较吸入全麻发生率低 近些年来虽采取了许多预防措施 在全部住院患者中术后恶心呕吐 PONV 的发生率仍有 20 30 某些 PONV 高危患者其发生率达 70 80 门诊手术患者约为 30 PONV 主要发生在手术后 24 48h 内 少数患者可能持续达 3 5 天 2 6 3 手术因素 手术时间长 PONVV 发生率越高 尤其是持续 3h 以上的手术 某些手 术如腹腔镜手术 胃肠道手术 胆囊切除术 神经外科手术 妇产科手术及视矫形术等 PONV 发生率较高 女性 术后使用阿片类镇痛药 非吸烟 有 PONV 史或晕动病史是成人 PONV 的四种 主要的危险因素 Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度简易评分方法 每个因素为 1 分 评分为 0 1 2 3 和 4 分者 发生 PONV 的分险性分别为 10 20 40 60 8 0 成人门诊手术出院后恶心呕吐 PONV 的五个主要高危因素是女性 有 PONV 史 年龄 50 岁以下 在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史 评分为 0 1 2 3 4 和 5 分者发生 PONV 的风险分别为 10 20 40 60 和 80 儿童 PONV 的 四个主要高危因素是手术时间长于 30min 年龄 3 岁及以上 斜视手术 PONV 史或直系 亲属有 PONV 史 评分为 0 1 2 3 和 4 分者 发生 PONV 的风险性分别为 10 10 30 50 和 70 三 三 PONV 评分评分 视觉模拟评分法 VAS 以 10cm 直尺作为标尺 一端表示无恶心呕吐 另一端为 1 0 表示难以忍受的最严重的恶心呕吐 1 4 为轻度 5 6 为中度 7 10 为重度 四 四 PONV 的发生机制的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区 Area postrema 化学触发带和孤束核上方 分 为神经反射中枢和化学感受器触发带 神经反射中枢按受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳前庭迷路 冠状 动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了 5 HT3 受体 5 HT4 受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 恶心呕吐的传出途径包括 迷走神经交感神经和隔神经 五 抗呕吐药分类五 抗呕吐药分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为 作用在皮层 苯二氮类 作用在化学触发带 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪和丙氯拉嗪 丁酰苯类 氟哌利多和氟 哌啶 5 HT3 受体拮抗药 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 多拉司琼和帕 洛司琼 NK 1 受体拮抗药 阿瑞匹坦 苯甲酰胺类 大麻类 作用在呕吐中枢 抗组胺药 苯甲嗪和羟嗪 抗胆碱药 东莨菪碱 作用在内脏传入神经 5 HT3 受 体拮抗药 苯甲酰类 甲氧氯普胺 其他 皮质激素类 地塞米松 甲基强的松龙 3 6 1 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体 并抑制乙酰胆碱能受体 并 抑制乙酰胆碱释放 该类药物可阻滞前庭的冲动传入 主要用于治疗运动病 眩晕 病毒 4 6 性内耳炎 梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪碱贴剂预防 PONV 副作用 是口干和视力模糊 2 抗组胺药 组胺受体可分为 H1 H2 和 H3 三种类型 H1 受体与过 敏 炎性反应相关 H2 受体与胃酸分泌相关 H3 受体与组胺释放有关 苯海拉明的推荐 剂量是 1mg kg 静注 3 丁酰苯类 小剂量氟哌利多 0 625mg 1 25mg 能有效预防 PO NV 与昂丹司琼 4mg 效果相似 氟哌利多可能导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受 到美国 FDA 的黑框 black box 警告 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依 赖的 主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用 而小剂量应用于 PONV 是安全的 在 成人使用低剂量的本品对 QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别 但也提示在防治 PO NV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长 QT 间期的药合用 已证明甚至在非常小剂量 时 10 15 g kg 也有抗呕吐作用 增加剂量虽增强抗呕吐疗效 但也带来副作用增加 的危险 如镇静 锥体外系症状 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童 剂量大于 50 75 g kg 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品 0 5 2mg 静注或肌注对 PONV 有较好的 预防作用 可在诱导后或手术结束前给药 4 皮质激素类 地塞米松 甲基强的松龙的抗 呕吐机制仍不清楚 由于地塞米松发挥作用需一段时间 应在手术开始时给药 主要需注 意可能增高糖尿病患者的血糖 5 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗 作用 也有抗血清素作用 加速胃排空 抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学触发带 最常 用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药 常规剂量 10mg 并未被证明有 预防 PONV 作用 一组大样本研究表明 甲氧氯普胺 25mg 或 50mg 与地塞米松 8mg 联合 用药对 PONV 的预防效果优于单用地塞米松 8mg 而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥 体外系统的并发症 365 医 6 5 HT3 受体拮抗药 5 HT 受体 90 存在于消化道 肠黏膜下和肠嗜铬细胞 1 2 存在于中枢化学感受器触发带 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下 5 HT3 激活 有关 建议用于 PONV 的预防 特别是高危患者的预防 不推荐使用多次治疗剂量 如果 无效应试用另一类药物 研究表明 所有该类药物治疗效果和安全性在 PONV 的预防时并 无差别 也有研究表明低剂量格拉司琼 0 1gm 复合 8mg 地塞米松和昂丹司琼 4mg 复合 地塞米松 8mg 预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后 2h 内 94 97 和 24h 内 83 87 的优良效果 昂丹司琼治疗 PONV 的推荐剂量是 4mg 其副作用为 头痛 5 27 腹泻 1 16 便秘 1 9 发热 1 8 不适或疲乏 0 13 肝 酶增高 1 5 托烷司琼阻断 5 HT3 受体 该药结构主环是接近 5 HT 更具特异性 本药半衰期长 8 12h 昂丹司琼 3h 格拉司琼 3 1 5 9h 有口服制剂 帕洛诺司琼是第二代高选择性 高亲和性 5 HT 受体拮抗药 半衰期长达 40h 和第一 代 5 HT3 受体拮抗药相比 帕洛诺司琼的结构类似于 5 HT 更易于 5 HT3 受体结合 研 究表明 0 075mg 帕洛诺司琼可有效预防术后 24h 内 PONV 的发生 其效应与 4mg 昂丹司 琼相似 主要经 CYP2D6 酶代谢 临床剂量不受年龄 肝肾功能影响 对 QT 间期无明显 影响 5 6 7 NK 1 爱体拮抗药 阿瑞匹坦对 NK 1 受体具有选择性和高亲和性 对 NK 2 和 NK 3 受体亲和性很低 对多巴胺受体和 5 HT 受体亲和性也很低 通过与 NK 1 受体结合来阻 滞 P 物质的作用而发挥止吐作用 术前 1 3h 口服 40mg 阿瑞匹坦能有效预防术后 48h 内 PONV 的发生 8 麻醉药 小剂量丙泊酚 20mg 有止吐作用 但作用时间短暂 研究表 明 手术结束前 30min 给予咪达唑仑 2mg 能有效预防 PONV 与昂丹司琼 4mg 等效 9 联合用药 不同类型抗 PONV 药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体 疗效优于 单一药物 此外 由于采用最低有效剂量 每种药物的副作用发生率也减少 5 HT3 受体 抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好 10 其他 内关穴 P6 穴位 针炙 透皮电神经刺激 催眠 生姜以及小剂量纳洛酮 等治疗措施均有一定的止吐效果 六 防治六 防治 PONV 指南指南 1 一般原则 应确定患者发生 PONV 的风险 对中危以上患者应给予有效的药物预防 去除基础病因 包括适当术前禁食 不少于 6h 对消化道梗阻患者术前插入粗口径 胃管单次抽吸或持续引流 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸 抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流 PONV 高危患者的麻醉选择包括 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 选用短效阿片类 药物如瑞芬太尼 术中足量补液 避免脑缺氧缺血 术后使用非甾体类药物镇痛 2 选择 抗呕吐药物及给药时间 PONV 临床防治效果判定的金标准是达到 24h 有效和完全无恶心呕 吐 不同作用机制的 PONV 药物联合用药的防治作用优于单一用药 作用相加而副作用不 相加 5 HT3 受体抑制药 地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用 小的药物 无 PONV 危险因素的患者 不需要预防用药 对低 中危患者可选用上一种或 两种药物预防 对高危患者可用二至三种药物组合预防 如预防无效应加用不同作用机制 的药物治疗 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间 口服药物 如昂丹司琼 多拉司琼 丙氯 拉嗪 阿瑞匹坦应有麻醉诱导前 1 3h 给予 静脉抗呕吐药则在手术结束前静注 但静脉 制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予 东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 2 4h 给予 3 对未预防用药或预防用药无效的 PONV 患者提供止吐治疗 患者离开麻醉恢复室后 发生持续的恶心和呕吐时 首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素 包括用吗 啡进行患者自控镇痛 沿咽喉的血液引流或腹部梗阻 在排除了药物和机械性因素后 可 开始止吐治疗 6 6 如果患者没有预防性用药 第一次出现 PONV 时 应开始小剂量 5 HT3 受体拮抗药治 疗 5 HT3 受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1 4 昂丹司琼 1mg 多拉司琼 12 5 mg 格拉司琼 0 1mg 氟哌利多 0 625mg 或异丙嗪 6 25 12 5mg 患者在 PACU 内发生 PONV 时 可考虑静