科室准备材料XX

科室准备材料科室准备材料XXXX 迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室现将创甲办梳理的 迎接医院等级评审各临床科室需要准备的材料印发给你们 请各科 室认真组织学习 详尽周密的准备 创造性的开展工作 确保评审 工作万无一失 说明 二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应 书面材料 质量与安全管理中各项数据 指标需要日常收集 具体 活动内容记录在 医疗质量管理与持续改进记录本 中 培训内容 按照医院要求进行相应培训并记录在 业务学习与培训记录本 中 做好记录登记 各种登记记录本按要求如实记录 xx年记录在蓝 皮本中 xx年记录在修订的记录本中 xx年以前的相关记录资料一 并统一归档 抽查提问内容需各级人员熟知 病历质量要求及注 意事项等需要在日常工作中落实 一 科室管理材料 1 科室简介 2 学科带头人及业务骨干介绍 3 科室工作制度及流程 各科室制定 4 医务人员档案 各证书复印件 编号姓名工作时间职称职务社会 兼职职业医生证书编号联系电话 123455 xx年科室工作计划和工作总结 xx年工作计划 6 科室业务特色 特殊诊疗技术简介 7 科室组织结构示意图 8 科室近期分级管理情况 诊疗小组分组 每组人员名单 职称 分管床位 调整诊疗小组记录 9 科室排班表 提供的时间跨度越长越好 10 科室各级各类人员岗位职责和技能要求 11 卫生专业技术人员履职考核记录与评价 自制表格 评价内容至 少包括对诊疗规范操作指南考核情况 12 院 科两级人员替代程序与替代方案 13 院 科两级应急预案 1 医院各类突发事件应急预案手册 创甲办办制定 2 本科室相关工作应急预案 科室至少制定本科室内的消防预案 停电预案 成批伤员入住预 案 值班人员替代预案 网络瘫痪应急预案 3 本科室应急预案演练计划 演练方案 演练记录 演练总结分 析报告 4 应急演练相关影像资料 14 化疗药物可能发生的不良反应处置预案 15 留观 入院 出院 转科 转院制度和服务流程 16 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程 17 医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定 18 鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料 19 邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程 尤其是患者 在接受介入或手术等有创诊疗前 或使用药物治疗前 或输液输血 前 20 急救与 绿色通道 相关规定与记录 急诊科 骨科 神经外 科 心内科 神经内科 ICU等 21 输血 检验 病理 影像检查相关规定及记录 22 下级医院支援相关材料 23 科务会记录本 24 科室大型设备一览档案编号1设备名称型号使用时间备注23 二 医疗技术管理 1 科室常见病的诊疗指南 操作规范 危急重症病例的急救流程 必须科室自己制定 2 肠道外营养疗法的规范或指南 激素类药物与血液制品的使用指 南与规范 肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 3 科室常见的并发症与合并症 术后常见并尖症 包括并发症的预 防措施和处理预案 4 本科室重点病种急诊抢救流程和职责 重点病种如下 1 急性创伤 2 急性心肌梗死 3 急性心力衰竭 4 急性脑卒中 5 急性颅脑损伤 6 急性呼吸衰竭 5 需要授权许可的高风险诊疗技术项目 手术 麻醉 介入等 的目 录 6 科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材 7 保证病人诊疗技术适宜性的多种措施 8 临床专科必备技术项目指标 表格见附表1 三 手术管理 1 手术管理相关制度 建议存放各项制度的医院红头文件 1 医院手术医师资格分级授权管理制度与程序 2 医院重大手术审批制度 3 医院急诊手术管理的制度与流程 4 医院关于预防使用抗菌药物管理的制度 5 手术手术部位标识管理规定 6 手术安全核查制度 手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA 7 术后标本的病理学检查制度与流程 8 术后患者管理制度与流程 9 医院非计划再次手术管理制度 2 科室手术医师分级授权管理档案 落实到每一位手术医师 科室 常开展手术目录 分级及授权 3 手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料 4 对骨关节与脊柱等大型 高危手术患者有风险评估 有预防 深 静脉栓塞 肺栓塞 的常规 四 临床路径管理 第一批按病种收费病种 妇科 产科 骨科 脊柱外科 普外科 泌尿外科 1 医院临床路径管理实施方案 红头文件 2 临床路径实施小组名单并履行相应的职责 3 临床路径实施病种目录 临床路径文本 4 入径患者履行知情同意的相关制度与程序 5 临床科室负责人 个案管理员及时收集 记录临床路径实施中存 在的问题 有记录 6 对纳入临床路径管理患者登记在 临床路径管理登记本 中 7 临床路径每月统计表格 附表2 入组率不低于50 入组完成率 不低于70 8 科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料 并有科室对应的整 改措施 五 单病种管理 第一批按病种收费病种 1 医院单病种质量管理实施方案 红头文件 2 科室开展单病种质量管理的病种目录 3 每个病种的单病种质量控制指标 4 科室专人负责上报单病种质量控制信息 质控员职责 上报要求 流程 5 每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈 科室对应的 整改意见 六 住院超30天患者管理 1 医院关于住院超过30天患者管理的规定 2 医院缩短平均住院日的具体措施 3 科室住院超过30天患者专项讨论登记表 一份上报医务科 一份 科室留存 七 出院患者随访管理 预约管理 1 医院关于加强出院患者随访管理的通知 2 医院预约管理制度 3 出院患者健康教育相关制度 4 科室关于住院患者出院后的随访与指导流程 5 病区随访小组名单 6 出院患者随访登记档案 对双向转诊患者应为相应的社区医师提 供治疗建议方案 7 记录并实现PDCA 八 继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在 业务学习与培训记录本 中 并做好记录登记 培训内容 课件 签 到 考核 记录 1 继续教育相关档案 2 住院医师规范化培训相关记录 3 各专业 各岗位 三基 培训及考核记录并实现各专业 各岗位 三基 培训及考核制度 一 科室培训计划 涵盖以下方面的内容 题目时间主讲人制度 管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三 严 二 科室培训资料 1 各类制度培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 1 签名表 在科室学习记录本中有 2 试卷用A4纸打印 包括填空 简答 3 课件可以是word版 也可以是6片PPT打印 2 管理工具培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 3 专科知识培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 4 合理用药 输血培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习 记录本 5 院感知识培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 6 应急预案培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 7 三基三严培训 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 8 医疗安全防范 课件 签名 笔记 考核试卷 科室学习记录本 九 科研教学管理 1 科研规划 计划 实施方案等相关材料 2 开展新技术新项目相关材料 1 新技术 新项目相关管理制度 2 科室新技术项目目录 3 临床新技术 新项目申报资料 4 临床新技术 新项目管理资料 5 新技术 新项目工作记录本 3 临床教学工作计划总结 4 师资建设有专 兼 职教师情况一览表 5 实习生培训 时间内容主讲人签名 1 培训计划 理论 操作 2 考核资料试卷操作技能考核 十 质量与安全管理 质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小 组负责 具体活动内容记录在 医疗质量管理与持续改进记录本 自xx年7月开始记录 xx年记录在 科室质量与安全管理小组记录 本 中 1 质量管理各小组组成及职责 科室质量与安全管理小组 护理质 量控制 院感质量控制 输血管理 继教 科研教学 药物管理等 小组 护理质量管理小组 2 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析科室质量与安全管 理小组组长组长组员药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组 组长组员组长组员组长组员继续教育管理小组组长组员科研教学管 理小组组长组员病历质量管理小组组长组员 1 18个住院重点病种 评审标准实施细则第七章二住院患者病种监 测指标 对应各科室自己的专业落实 的总例数 死亡例数 两 周与1月内再住院例数 平均住院日与平均住院费用 2 18个住院重点手术总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 手术后并发症例数 手术后感染例数 手术科室 3 住院患者安全质量 4 单病种质量监测指标 5 合理用药监测指标 3 质量与安全管理小组活动内容 1 诊疗指南 操作规范定期检查 分析 整改 2 定期进行病情评估制度检查 分析 整改 3 定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理 检查 分析 整改 4 定期对病历质量进行检查 评价 整改 5 定期收集质量与安全指标 并分析变化趋势 提出有针对性的改 进措施 6 定期检查各项医疗管理制度 重点是核心制度的落实 7 定期开展手术质量评价 分析 整改 并将手术并发症的预防措 施与控制指标 控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理 评价的重点内容 8 抗菌药物管理 9 每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议 通报医院及科 室检查情况 4 医疗质量控制记录并实现PDCA 1 用质量检查表检查 每月检查 2 结果用EXCEL汇总 每季度汇总 3 柱状图加缺陷描述 薄弱环节 薄弱人员 示例 月科室质量检查05101520253035会诊制度危机值制度病历管 理抗菌药物项目分值扣分值通过上图可以看出 抗菌药物使用本月 扣分较多 存在不足之处 危机值制度执行较好 所扣分值减少 4 针对缺陷召开科室会议 头脑风暴 根因分析 鱼骨图 找出原因 提出整改措施 实施整改措施 再次检查 针对上次缺陷处 例 召开科室质量管理小组分析原因 做出鱼骨图思想因素患者因 素经济因素药物因素 提出整改措施针对思想因素针对患者因素每 月质检结果对比检查结果对比XXX科第一季度质量检查分析02468101 214161820项目扣分值1月质量检查2月质量检查3月质量检查5368761 91513351会诊制度危机值管理病历管理抗菌药物或024681012141618 20扣分值会诊制度危机值管理病历管理抗菌药物项目XXX科室第一季 度质量检查分析1月份检查结果2月份检查结果3月份检查结果通过分 析表明 会诊制度落实在2月份最好 3月份扣分最多 与松懈有关 危机值管理 病历管理扣分值逐渐减少 表明质控效果好 抗菌药物在2月份所扣分值最高 与xxx有关 5 科室质控指标 内外科分开 编号医疗质量指标目标编号医疗质 量指标目标1医疗核心制度落实率100 25医院感染发生率同比下降或 合理2院内急会诊到位时间 10分钟26手术部位感染率同比下降或合 理3门诊与出院诊断符合率 90 27医院感染现患调查实查率 96 4三基三严技术操作考核合格率100 28出院患者满意度 90 5平均 住院日 15天29合格病历率 90 6 三 四级手术率 20 30危重患者访视率100 7住院患者危重比 20 31住院患者随访率 80 8择期手术患者术前平均住院日 3天32不良 事件报告率 95 9临床路径管理病种死亡率同比下降或合理33住院 患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时10非 计划重返手术室发生率同比下降或合理34I类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间不超过24小时11常见并发症发生率同比下降或合理35 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30 12临床 路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理36患者各类知情同 意书签署率100 13临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理3 7术前讨论 死亡病例讨论 疑难病例讨论率达到100 14住院单病种 管理每科室2种以上38符合进入临床路径标准的患者入组率 50 15 大额医疗费用患者病情分析率100 39符合进入临床路径标准的患者 入组后完成率 70 16住院超30天患者病情分析率100 40临床路径管 理病种平均住院日较前缩短或持平17入出院诊断符合率 95 41药 品和医疗器械临床试验 手术 麻醉 特殊检查 特殊治疗履行患 者告知率100 18手术前后诊断符合率 95 42药品收入占医疗总收 入比例 45 19临床主要诊断 病理诊断符合率 60 43住院患者 抗菌药物使用率不超过60 20住院危重患者抢救成功率 80 44门诊 患者抗菌药物处方比例不超过20 21治愈好转率 90 45抗菌药物使 用强度力争控制在40DDD以下22清洁手术切口感染率 1 5 46I类切 口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 23各种检查申请单合格 率 90 47医院感染现患率 10 24清洁手术切口甲级愈合率 97 十一 医院感染管理 1 科室感染管理领导小组负责按照 科室医院感染管理资料册 的 目录和相关规定收集资料 定位放置 能成册的按照季度或半年另成 册 可追溯 2 院感组织的相关会议记录和传达 感染监控小组会议记录 3 科室院感制度 操作流程 4 院感相关处置流程及预案 职业防护和职业暴露 院感染暴发报 告流程及处置预案 医疗废物处置流程 医疗废物意外事故应急预 案及处置流程 消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程 5 院感知识培训记录 6 医院感染病例调查表 7 多重耐药菌感染病例统计 每季度汇总分析 8 医院感染防控工作自查报告 9 院感六本 医疗废物交接本 环境卫生学监测登记本 空气消毒使用登记本或紫外线照射登记本 常用物品消毒灭菌 登记本 科室手卫生依从性自查本 科室多重耐药菌监测 记录本 按要求定期逐项登记齐全 记录规范 10 空气监测管理要求 进行的监测记录 监测结果记录齐全 可追溯 十二 药物管理 1 药物管理相关规定 1 抗菌药药物临床应用管理办法 84号文 2 山东省抗菌药物临床应用管理规范 3 医院抗菌药物应用专项治理方案 4 医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录 包括医师分级授 权目录 5 用药的相关资料 用药指导 抗菌药 激素 血液制品 药品 基数等 药剂科 6 XXX科抗菌药物合理使用管理小组及职责 7 科室人员抗菌药物使用权限 8 药 械不良反应上报登记 9 用药合理性分析 10 毒麻精药品管理使用登记 2 备用药品 急救药品及特殊药品的自查记录并体现PDCA 3 主管部门的督查记录及整改报告 十三 医德医风 医院文化管理 1 患者意见登记簿 2 锦旗 感谢信登记簿 3 医德医风考评方案 4 医德医风教育培训记录 5 廉政承诺责任书 6 医院及科室文化理念 十四 患者安全管理 1 患者身份识别及交接记录 3 危急值报告及相关记录 4 医疗安全 不良 事件相关规定及记录并实现PDCA 5 医疗风险管理 如突发 重大纠纷应急预案演练记录 相关规定 及医疗纠纷预警记录并实现PDCA 6 院内 外会诊相关规定及记录 7 医学装备相关工作制度 流程检测记录 8 仪器设备使用记录 维修记录 使用流程 操作规范 9 参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录 科室内部对 典型案例的分析报告 对医疗纠纷防范 卫生法律法规和沟通交流 等内容组织科室培训相关材料 十五 各种登记记录本 1 值班交接班登记本 2 术前病例讨论登记本 3 疑难病例讨论记录本 4 死亡病例讨论记录本 5 危急值登记本 6 临床路径病例登记本 7 不良事件上报登记本 按表格填写 每例需填写两份 一份交医务科 一份科室留存 8 医疗质量与安全管理持续改进记录本 按记录本要求填写 质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分 各项自查内容及时间安排根据科室工作需要进行 9 危重病例抢救登记与上报记录本 10 科室管理本 11 医患纠纷登记处理记录本 12 医德医风教育手册 13 设备使用维修记录本 十六 病历书写要求 除病历书写基本规范要求内容外 1 治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房 2 具有执业资格的研究生 进修人员经过医院授权在上级医师 含 护理 医技 指导下执业 病历中有本院医师签名审核 3 请院外专家直接从事临床有创诊疗时 事先取得病人书面知情同 意 4 病情评估制度在病历中体现 首次入院病人 危重患者 住院时 间 30天 15天内再次住院患者 再次手术患者 出院患者评估 手术患者依照 手术风险评估制度 进行评估 具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知 5 诊疗计划 1 首次病程记录能根据患者的病情评估 制定适宜的诊疗方案 包括检查 治疗 护理计划等 2 病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断 适时调整诊疗方案 并分析调整原因和背景 3 病人入院时的诊疗玄案及重大变更由高级职能医师负责评价与 核准签字 并在病历中体现 4 诊疗方案及时与患者沟通 患者出院时能做好出院指导 6 病历中能体现临床检查 诊断 治疗 使用药物和植 介 入类医 疗器械的行为符合规范要求 7 病历中能体现严格遵循临床检验 影像学检查 电生理 病理等 各种检查项目的适应症 8 有创检查前向患者充分说明 征得患者同意并签字认可 9 依据检查 诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整 对重要的 检查 诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中 10 落实会诊制度 包括多学科联合会诊 申请会诊医师应在病程 记录中记录会诊意见执行情况 11 患者出院小结记录主要内容完整 与住院病历记录内容一致 有责任医师签名 12 根据临床诊断 病情评估的结果与术前讨论 制订手术治疗计 划或方案 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 手术治疗计划记录于病 历中 包括术前诊断 拟施行的手术名称 可能出现的问题与对策 等 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备 13 落实患者知情同意管理制度 1 手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行 知情同意结果 记录于病历之中 2 手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征 手术风险与利弊 高值耗材的使用与选择 可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法 等 并签署知情同意书 3 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据 根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的 在手术前要向患 者 近亲属或委托人充分说明 征得患方同意并签署知情同意书 4 手术前应向患者 近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必 要性 使用的风险和利弊及其他可选择办法等 14 病人出院记录应告知 预约复诊时间 十七 抽查提问内容 1 评审员手册中要求现场询问内容 1 随机询问病人对责任医师的知晓 对诊疗计划的知晓 健康教育 知识的知晓以及住院感受 2 随机询问医护人员 应知应会手册 质量管理基本知识和核心制 度 相关法律法规和病人合法权益 三基知识 急救知识 本科诊 疗规范 工作流程 抗菌药物管理 预约诊疗 不良事件 危急值 登记与报告 传染病防控 岗位职责以及医师对病人病情的掌握情 况等 2 实施细则中提到的现场提问内容 1 各级各类人员岗位职责与技能要求 见医疗管理制度汇编 2 常用法律法规 见质量安全月活动学习材料 3 医疗核心制度及相关医疗管理制度 见医疗管理制度汇编 4 相关应急预案与处理流程 5 医疗技术管理制度与要求 医疗技术风险处置与损害预案 6 实施手术 麻醉 介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序 7 临床路径和单病种管理工作制度与流程 8 患者坠床或跌倒的处置及报告程序 9 处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序 10 毒麻精放等药品的使用管理制度 11 高浓度电解质 化疗药物等特殊药品的存放区域 标识和贮存 方法 12 病历书写墓本规范 13 病历质量检查评价用表 14 缩短平均住院日的要求和措施 15 临床医护人员对患者安全目标相关知识 16 手术分级授权管理制度与程序 手术科室 17 医院重大手术审批制度与流程 手术科室 18 医院急诊手术管理的制度与流程 手术科室 19 术后标本的病理学检查制度与流程 手术科室 20 术后患者管理的要求 手术科室 21 留观 入院 出院 转科 转院制度和流程 22 医务人员熟知并尊重患者的合法权益 即知情同意制度 23 医疗安全 不良 事件制度 24 危急值管理制度与工作流程 包括重要的检查 验 结果等报告 的范围 十八 注意事项 以下所列项目均为标准中明确要求内容 需要日常 工作中落实 1 无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 2 临床检查 诊断 治疗 使用药物和植 介 入类医疗器械的行为 要规范 3 对模糊不清 有疑问的医嘱 有明确的澄清流程 4 医师下达的口头医嘱 执行者需复述确认 双人核查后方可执行 下达的口头医嘱需及时补记 5 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 并有转 抄和执行者签字 开具与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配 伍禁忌 按药品说明书应用 6 抗菌药物使用符合 抗菌药物临床应用指导原则 等规范 7 肿瘤化学治疗药物的超常规 超剂量 新用途的用药方案 应由 临床医师和临