肩部解剖ppt课件.ppt

肩部局解 肩部局解分肩前 肩后 肩上 腋区 一 肩前区 一 范围 肩关节前方 指三角肌区前部 二 表面解剖 三角肌及头静脉 三 分层解剖 1 1皮下层 1 皮下层 图80 60 1 筋膜 胸筋膜 覆盖胸大肌 臂筋膜 覆盖三角肌 图63 47 2 皮神经 桡骨上外侧 中间 内侧神经 3 三角胸肌三角 沟上端连接锁骨下缘 图80 60 4 三角肌沟及头静脉 为肩前手术入路标志及追寻腋血管的向导 2 3 4 2肌层 1浅层 外 三角肌 止于锁骨外1 3 肩峰 肩胛岗 头静脉为界内 胸大肌 止于桡骨内侧半 图80 602深层外 由内向外依次有喙肱肌 肱二短 肱二长肌 喙突为中点内 胸小肌 起于3 5肋前端 为手术中定位标志 图82 61 5 6 2肌层 其浅面有头静脉 胸肩峰动脉 胸外侧神经 其深面有腋血管神经束 锁胸筋膜 图87 65 筋膜在锁骨下肌与胸小肌之间的增厚部分 深面与腋血管鞘融合 附于第一肋外侧后面致密 抵于喙突深面有头静脉 胸肩峰动脉 胸外侧神经 7 8 3血管 神经 3 血管 神经腋血管神经束经锁骨中1 3 经喙突内下方一横指处入腋 1 静脉 腋静脉位腋动脉内侧 2 动脉 腋动脉位腋静脉外侧 被臂丛围绕 其分支有第一段1 32cm胸最上动脉 分布1 2肋 9 3血管 神经 第二段2 74cm胸肩峰动脉 粗 发锁骨支 肩峰支 三角肌支 胸肌支胸外侧动脉 图92 第三段7 36cm肩胛下动脉1 旋肩胛动脉图58 42 2 胸背动脉旋肱前 后动脉 10 11 3血管 神经 3 神经 A 肌皮神经 发自2外侧束 距喙突尖4 5cm处入喙肱肌深面至臂 支配喙肱 肱 肱二 图83 62 B 臂丛神经 五根 三干 六股 三束 图89 66干居斜角肌间隙 股位锁骨中1 3后方及第一肋上面 束起自第一肋外缘 伴腋动脉入腋 皆发出分支 12 13 14 3血管 神经 a 外侧束 由上中下前股组成 分正中神经 肌皮神经 b 内侧束 由下干前股组成 分正中神经 尺神经 c 后束 三干后股组成 分桡神经 腋神经 15 二肩后区 二 肩后区 一 范围 为肩关节后方的部位 为三角肌后沿 肩胛骨的范畴 二 表面解剖 肩胛骨平2 7肋1 肩胛岗及岗上 下窝 1 上窝 上部为斜方肌上方纤维 下为岗上肌 16 二肩后区 2 下窝 三角肌后纤维 岗下肌3 肩峰4 岗根 平T3棘突5 上角及内侧缘中 下部 肩部疾患之痛点 6 下角及肩胛胸臂间隙 上臂在体侧时最大 上臂前伸时封闭 17 二肩后区 三 分层解剖 1 皮下层 图96 69皮肤基厚 与皮下组织紧密连接 深筋膜以岗下筋膜厚而坚韧 三角肌 斜方肌 背阔肌 大方肌的筋膜很薄 1 皮神经 位肩胛骨的内侧缘及上方 外下方 a 内侧 有T1 6胸神经后支的内侧支 T3最长 管理肩胛区感觉 18 19 二肩后区 b 上方 锁骨上外侧皮神经 肝 胆 膈疾患常通过此神经反射至右肩的皮肤 引起该处皮肤过敏 c 外下方 臂外侧上皮神经 为腋神经的终末皮支 于三角肌后缘尚3 5与下2 5交界处穿出深筋膜 心脏疾患通过此神经反射至左肩 2 皮血管 旋肩胛动脉 静脉的皮支 最粗 经三边间隙出皮下 20 二肩后区 2 肌层 图98 1 浅层 以岗为界 内侧 斜方肌及菱形肌腱质区 图97 70A内侧 斜方肌及菱形肌腱质区 B外侧 由上自下 三角肌 以薄层腱膜起自岗下缘 21 二肩后区 岗下筋膜 厚 附着于骨缘 供岗下肌浅纤维起始 并包罩该肌于骨纤维鞘中 大圆肌 于小圆肌 肱三头肌长头形成三边孔 四边孔 图99 72大菱形肌及听诊三角 22 23 24 二肩后区 2 深层图98 711 岗上肌 极厚 中部断面呈三角形 2 岗下肌 3 小圆肌 构成三边孔 四边孔 3 内侧缘 肩胛提肌 小菱形肌 大菱形肌 25 二肩后区血管 神经 3 血管 神经图99 p72 1 血管a 肩胛上动 静脉 图111 112 p81位肩胛岗的中外1 3处 缘自甲状颈干动脉 沿肩胛舌骨肌深面达肩胛骨上缘 经岗上窝绕岗盂切迹入岗下窝 参与肩胛动脉网 b 颈横动脉 绕肩胛骨上角升 降并分出 浅深支 26 27 28 29 二肩后区血管 神经 浅支 颈横动脉于肩胛提肌浅面分出上升支 至斜方肌深面 深支 颈横动脉于肩胛提肌浅面分出下降支 粗 至菱形肌深面 c 旋肩胛动脉 于三边孔穿出 与肩胛上动脉吻合 d 旋肱前 后动脉 四边孔中 2 神经图98副神经依附斜方肌深面 30 31 三肩上区 三 肩上区 一 范围 为肩关节上方及内方的部位 前界锁骨 后界肩胛岗 内界颈根 外界肩峰 包括颈外侧区 肩胛上区和肩峰区 32 三肩上区表面解剖 二 表面解剖 1 向内开口的 V 形2 体表标志图100 p72 33 34 三肩上区分层解剖 三 分层解剖1 皮下层 1 皮神经 为内侧 锁骨上神经 2 皮血管 肩峰网 位肩峰区 细小 密集 图101锁骨上 下缘有较多血管 如 颈外静脉 位胸锁乳突肌后缘 肩胛上动 静脉 位锁骨后缘 头静脉 位锁骨外1 3前缘 35 36 三肩上区分层解剖 2 肌层 1 浅层图101前侧 内 胸大肌外 三角肌 后侧 斜方肌后侧 岗上肌 经肩峰下止于大结节 肩胛提肌 位前踞肌内缘 外侧 肩胛舌骨肌下腹 止于肩胛下缘 37 三肩上区分层解剖 2 深层后侧 岗上肌 经肩峰下止于大结节 中间 前踞肌 位岗上肌内缘 起于肋骨 止于肩胛骨上角 肩胛提肌 位前踞肌内缘 外侧 肩胛舌骨肌下腹 止于肩胛下缘 38 三肩上区分层解剖 3 血管 神经 1 血管颈横动 静脉 从颈外静脉处向后走行于斜方肌深层 前踞肌 肩胛提肌浅层 肩胛上动 静脉 走行于斜方肌深面 锁骨后缘与肩胛舌骨肌下腹前缘之间 39 三肩上区分层解剖 2 神经图102 74副神经 与c3 4神经根偕行于斜方肌深面 臂丛 位颈外静脉及肩胛舌骨肌下腹深面 40 41 四腋区 一 范围 包括腋窝及周围四壁 二 表面解剖 1 腋窝壁 横断105 前壁 胸大 小肌及其筋膜 后壁 肩胛下肌 大圆肌和背阔肌下缘 42 43 四腋区 外壁 结节间沟及肱二长头肌 2 腋隆 前隆 喙肱肌 肱二短头肌 中隆 腋血管神经束 后隆 肱三长头肌内侧头 图104 44 45 四腋区分层解剖 三 分层解剖 1 皮下层 1 皮神经 由前向后依次有肋间壁神经 壁内侧皮神经 2 4肋间神经外侧皮支 共3支 2 皮静脉 贵要静脉 胸外侧静脉 胸腹壁静脉 46 四腋区分层解剖 3 淋巴结 分外群 20 30个 前群 后群 中央群 尖群较多 6 12 和胸肌间群 2 肌层 其四壁为肌肉 1 前侧壁 胸大 小肌 2 后侧壁 背阔肌 大圆肌 肩胛下肌 3 内侧壁 前踞肌 4 外侧壁 喙肱肌 肱二长 短头肌 47 四腋区分层解剖 3 血管 神经 1 肩胛下动 静脉沿肩胛下肌浅面下行 在其下缘处发出 1旋肱后动 静脉 与腋神经伴行 绕肩胛下肌下缘入四边孔 2旋肩胛动 静脉 绕肩胛骨外缘入三边孔 3胸背动 静脉 与胸背神经伴行 沿肩胛下肌下缘入背阔肌深面 2 腋血管神经束 在喙肱肌深面循腋窝外侧壁入臂部 48 小结 小结 一 肩部动脉主要位于肩前区图58 42 一 肩前部的动脉均来自锁骨下动脉 可分锁骨区及肩前区 1 锁骨区锁骨下动脉甲状颈干动脉 1 肩胛上动脉 向后经岗外1 3处至岗下窝入岗 2 颈横动脉 浅支 深支 向后 行于肩胛骨内缘 49 50 小结 2 肩前区 为腋动脉分6支胸最上胸肩峰 粗分肩 三 胸 锁共4支 胸外侧动脉 肩胛下动脉 分出胸背动脉 旋肩胛动脉 旋肱前 后动脉 51 小结 二 肩后部的动脉均来自前侧的锁骨下动脉 1 上部 来自甲状颈干的肩胛上动脉 颈横动脉走行于肩胛部外1 3几内缘 2 下部 三边孔有旋肩胛动脉穿出 四边孔有旋肱前 后动脉 52 小结 二 神经 一 颈丛 c1 4前支 1 皮支 颈横神经 锁骨上神经 2 肌支 分胸锁支 斜角肌支 斜方肌支 肩胛提肌支等 3 膈神经 沿前斜角肌浅面向内下斜行 经锁骨下动 静脉之间入纵隔 4 副神经 支配胸锁乳突肌 斜方肌 二 臂丛 53 肩部的手术入路 肩部的手术入路图123 88一 肩关节前上内方切口 肩前内侧入路 一 适应症1 肩关节病灶清除和融合术2 肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位切开复位术3 陈旧性肩脱位切开复位术4 肩习惯性脱位修补术5 人工肱骨头置换术6 肱二头肌长短头断裂修补术 54 55 56 肩部的手术入路 二 麻醉 插管全麻 三 体位 仰卧 患肩后部垫高 四 手术步骤1 切口 起自肩锁关节前侧 沿锁骨外1 3前缘向内 再沿三角肌前缘延伸至中下1 3交界处 57 肩部的手术入路 2 显露头静脉 牵开皮瓣后 于三角胸肌沟中找寻并分离 头静脉可行于深部或缺如 3 切断三角肌锁骨头 沿锁骨切 断段牵向外方 显露胸肩峰动脉 远侧显露胸大肌抵止腱 58 肩部的手术入路 4 显露喙突 结扎或牵动脉向上方 切断胸大肌上部抵止腱 将三角肌 胸大肌牵向两侧 显露喙突及肱二短 喙肱腱 5 显露肩胛下肌 距喙突尖1cm处 切断喙肱 肱二短腱并翻向下方 即可显露 图111 81 59 60 肩部的手术入路 6 显露关节囊 切断肩胛下肌并牵向内 外旋上臂 显露关节囊 7 显露关节腔 穿刺抽吸无误后 十 字切开关节囊 61 肩部的手术入路 五 术中注意点1 切口定位准确 锁骨段勿过短或过长 以绕过喙突为宜 2 胸 三交界处应成弯弧 不能成直角或锐角 3 锁骨 头静脉 喙突是术中的重要标志 62 肩部的手术入路 4 三角肌不应切口过低 避免影响显露喙突 5 喙肱肌 肱二短应在腱质部切断 太低恐伤深面的气管神经 6 肩胛下肌位肩关节前下方 喙肱肌深面 63 肩部的手术入路 二 肩上方弧形入路 军刀状切口 一 适应症1 肩锁关节手术2 肩袖及肩峰下滑囊手术3 肩关节后部或肩关节后脱位手术 64 肩部的手术入路 二 麻醉 气管内乙麻 三 体位 侧卧 术侧在上 胸背部垫沙袋 四 手术步骤1 切口 呈倒u形 以肩锁关节为中心 向前沿三角肌前1 3延长6cm 向后沿三角肌后1 3延长6cm 65 肩部的手术入路 2 显露肩峰 肩锁关节 将皮瓣向上 下牵开即可 如欲行肩锁关节手术 皮瓣向上多剥离 图2 90如欲行肩峰手术 皮瓣向下多剥离 3 显露肩峰下滑囊 沿肩峰 锁骨 肩胛岗切断三角肌翻向下 66 67 68 肩部的手术入路 4 显露肩袖 切除肩峰下滑囊 充分向下翻开三角肌 5 线路关节 横切肩袖及关节囊 显露关节腔 肱二长腱 69 肩部的手术入路 三 肩关节前方弧形切口 一 适应症1 肩锁关节及锁骨手术2 肩峰下滑囊手术 二 麻醉 插管全麻 或高位硬麻或局麻 三 体位 仰卧 患肩垫沙袋 后方 70 肩部的手术入路 四 手术步骤1 切口 自肩峰至锁骨中1 3止 图1012 显露肩峰及斜方肌 三角肌 牵开皮瓣即可 3 显露肩锁关节及锁骨 沿肩峰及锁骨切开斜方肌 三角肌 切开骨膜 作骨膜下剥离 即可显露关节及锁骨 71 72 肩部的手术入路 五 术中注意点1 沿骨骼部位进入 2 切断三角肌时应谨慎操作 73 肩部的手术入路 四 肩后方入路 一 适应症1 肩胛骨肿瘤切除2 肩胛骨骨髓炎病灶清除3 肩关节后部手术 二 麻醉 插管全麻 三 体位 俯卧 74 肩部的手术入路 四 手术步骤图112 821 切口 自肩峰后角至肩胛岗中内1 3交