药物流产并发症的防治

药物流产并发症的防治 时间 2009 9 20 地点 病房护理办公室 主讲人 齐主任 米非司酮是孕激素受体的拮抗剂 在月经周期的不同时期使用米非司酮 对内分泌的 影响不一样 在卵泡期使用 可以抑制卵巢雌激素分泌 抑制黄体生成激素 从而抑制排 卵 排卵后两天使用 可以抑制子宫内膜的发育和功能 黄体中 晚期使用 可以使子宫 内膜退行性变和脱落 自 20 世纪 80 年代初米非司酮问世以来 与前列腺素配伍抗早孕 已成为一种简便 易行的非手术终止任娠方法 已被广大妇女所接受 药物流产在国内广泛使用于临床 终止早期妊娠 为了避免或减少药物流产的并发症 首先加强避孕 落实节育措施 尽可能地减少药物流产 如果一旦妊娠 而需要做药物流 产者 用药前医务人员 妇科医生 尽量详细询问病史 过敏史 严格掌握药物流产的适 应症和禁忌症 同时告知可能出现的各种副反应 并且要强调按时随诊的意义和重要性 药物流产必须在有抢救条件医疗单位 在医生监护下使用 不能在家自行使用 现将各种 并发症病因 诊断 处理分述如下 一 药物流产失败 原因 国内外使用不同剂量米非司酮配伍各种前列腺素衍生物 采用治疗方案不 同 明显提高了完全流产率 但仍有少数的失败病例 1 孕期越长 效果越差 服药前 HCG 定量水平越高 失败率随之增加 因卵巢持续 分泌雌 孕激素来维持妊娠 随着孕期增加 HCG 定量升高 雌孕激素水平上升 米非司 酮不足以拮抗高浓度孕激素而导致流产失败 2 药物代谢有个体差异 如肥胖 体重过大等 3 前列腺素含量不足或效力不高 如服药后恶心 呕吐 或子宫对前列腺素不敏感 不能引起有效的宫缩 4 年龄越大 孕次越高 失败机率增加 5 妊娠时间越长 失败率增加 如停经 49 天 血 HCG 20000 u L 或 B 超 孕 囊平均 20 mm 者 疗效差 出血多 诊断要点 服用米索前列醇当天要监测有无孕囊的排出 应该在服药一周时 B 超确诊宫腔有无孕囊或残留 并观察阴道流血情况 如有组织排出 一定要让医生检查 并确认 处理原则 一旦确认药流失败 B 超诊断为继续妊娠或胚胎停止发育 应以负压 吸引术终止妊娠 如宫腔有残留 出血不多 可用中药 生化汤 但严密观察一周 如 出血多伴有残留 可在抗感染的基础上清宫 二 药流不全 据临床资料 药流不全的发生率约有 5 左右 药流后阴道流血平均约为二周左右 但有长达 1 2 月 以孕囊排出前 3 天流血量多 其中有 1 3 病例因不全流产大出血 而需要紧急清宫 输液 输血 病因 主要原因绒毛滋养细胞残留 表现阴道长期出血 因米非司酮有微弱的孕 激素活性 大剂量应用时 由于多余的药物较长时间作用于脱膜 使脱膜不能在短时间内 剥离干净 而导致不全流产和阴道流血时间延长 诊断要点 对药流后流血 2 周以上者 血量 月经量 色鲜红 做 B 超检查 如 宫腔内有残留物 并 HCG 21 天 呈阳性 适时清宫 预防大出血 处理 清宫 抗感染 术前 术后 以防影响以后生育力 用药后任何时间发 生大出血 即即刻清宫 输液 输血纠正休克 并抗感染 三 感染 药物流产后 由于流血时间长 或用药前 患有各种生殖道炎症 或性生活 均可导 致病菌的感染而发生生殖器官的炎症 尤以子宫内膜炎 附件炎多见 病因 流产前未做盆腔 阴道清洁度检查 或原有生殖器炎症 或用药前三 天内有性生活等 药流后出血时间长 宫颈内口开放 或过早性生活均可导致感染 医源性因不全流产 刮宫者 未严格执行无菌手术操作 或器械 材料消毒不严 诊断 临床表现有下腹痛 可向大腿内侧放射 发热 白带多呈水样 黄色脓样 或混有血 有异味 伴有不规则出血 妇科检查 宫体或附件医压痛 白 C 总数和中性粒 C 增高等 C 细胞 处理 用药前常规进行盆腔 阴道清洁度检查 如有炎症 对症治疗 流产后 出血时间长或需要清宫术 必须用抗生素预防感染 清宫手术严格按无菌操作 器械进出 宫腔不能触及阴道 避免感染 并告诉患者 一月内不能性生活 四 异位妊娠误诊 宫腔以外妊娠 应用药物流产 可发生流产或破裂而导致大出血 休克 死亡 其后 果严重 病因 有一部分孕妇停经 40 天 临床检查尚难以确诊是宫内还是宫外妊娠 仅靠 HCG 阳性 而药物流产 导致妊娠部位流产或破裂 诊断 使用前列腺素后 未见绒毛排出或伴有剧裂腹痛 或有内出血而休克 要 高度警惕异位妊娠 处理 有停经史 HCG 者 必须 B 超常规检查 确诊宫腔内有孕囊 排除 异位妊娠 可采用药物流产 但有宫内 外同时妊娠 一旦确诊 根据病情进行手术 米非司酮治疗异位妊娠 目前无确切资料 但有个例报道者 我们有一患者 输卵管 妊娠流产 腹痛伴腹泻 某医院急诊按 急性肠炎 治疗 腹痛缓解 而后做 HCG B 超报告 输卵管未见胚胎组织 腹腔有液性暗区 出血量不多 严密观察 下 用米非司酮 25 mg 2 次 日 三天量 并抗感染 止血治疗 卧床休息 一周后复 查 B 超 液性暗区未见增加 连续一周 B 超一次 一月后 B 超提示 腹腔无液性暗区 无胚胎组织 HCG 一例成功用米非司酮治疗宫外孕 五 过敏反应 目前用米非司酮后 有少数妇女出现恶心 呕吐 头晕 乏力等 有少数妇女服用米索前 列腺醇后 出现短暂的发冷 寒战 手足发红 发痒或麻木的感觉 与药物扩张末梢血管 有关 一般能自行恢复 但有个别出现严重过敏性休克和罕见并发症 如 严重心律不齐 肢体抽搐 眼外肌麻痹等 病因 过敏体质对某种药物的特殊反应 诊断 出现过敏反应症状 如 胃寒 气短 心悸 胸闷 脉搏快 四肢冰冷 皮诊 BP 下降 水肿等 处理原则 用药前询问有无药物过敏史或过敏性体质者 尽量不用或禁用药流 一旦发生过敏反应 休克 积极抢救 1 头低臀高位 或平卧位 2 持续吸氧 3 1 肾上腺素 0 5 1 ml 皮下或静脉注射 必要 20 分钟后重复用 4 5 20 G S 80 ml 加氢化可的松 100 300 mg 或地塞米松 20 mg 静脉 推注 5 血压不回升者 多巴胺或间羟胺 20 40 mg 5 G S 500 ml 静脉点滴 6 扩充血容量 输液 复方氯化钠 平衡盐 血浆 代血浆 必要时输入 7 以上处理 休克仍未纠正 在补充血容量基础上