侵袭性垂体瘤

1 4 侵袭性垂体腺瘤是指突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体腺瘤 常侵犯临近硬膜 颅骨 海绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉 1 发病率和流行病学 关于侵袭性垂体瘤的发病率文献报道不统一 主要与采用不同的判断标准有关 有人报道 为大约 43 其主要根据影像学和术中所见得出 有报道术中鞍底 鞍膈肿瘤浸润率为 85 且与肿瘤病理类型有关 其中微腺瘤为 69 鞍区大腺瘤为 87 鞍外扩展大腺瘤 为 94 据 Luo 对 135 例垂体瘤回顾性分析 87 向鞍上发展压迫视交叉 9 达下丘脑 和第三脑室 28 突破鞍底向蝶窦发展 16 侵及海绵窦 因此而言 影像学诊断 手术和 鞍底硬膜病检三者对侵袭性垂体瘤的判断不尽一致 但是 总的来说 侵袭性垂体腺瘤占 垂体腺瘤的 66 94 侵袭性垂体瘤占垂体瘤的比例与肿瘤的大小高度相关 肿瘤越大 比例越高 其中微腺瘤的侵袭性约为 5 大腺瘤占 30 巨腺瘤几乎达 100 临床上 侵袭性的垂体瘤病人年龄在 30 50 岁之间 仅有约 3 7 的病人小于 20 岁 20 岁以下的 ACTH 和 PRL 垂体腺瘤病人 腺瘤的生长速度较快 2 影像学表现 影像学上侵袭性垂体腺瘤的诊断已有 Knosp Hardy Wilson 分级法 Hardy 的垂体腺瘤分 级标准 将其分为 5 级 1 级 肿瘤直径在 10mm 以内 鞍内生长 2 级 肿瘤向鞍上伸展 达 10mm 充填了鞍上池 3 级 肿瘤向鞍上扩展 10 20mm 使第三脑室上抬 4 级 肿瘤 向鞍上扩展 20 30mm 充填了第三脑室前部 5 级 肿瘤向鞍上扩展 30mm 达侧脑室室 间孔 常合并梗阻性脑积水 1 级为微腺瘤 2 3 级为大腺瘤 4 5 级为巨大腺瘤 临床影像学上 Kobayash 等分析了影响肿瘤 MR 信号强度的因素 认为主要是激素分泌阳 性细胞的比率 随 PRL 腺瘤内 PRL 分泌阳性细胞比率增大 肿瘤内水分增多 T1 T2 时间 延长 MRI T1WI 腺瘤信号降低 T2WI 信号增高 GH 腺瘤内含水少 纤维化及胶质化程 度高 使 Tl T2 时间缩短 呈等 T l 等 T2 的等信号 非分泌性腺瘤内激素分泌阳性细胞 比率虽小 但纤维化及胶质化程度不高 故 TWlI 多呈低 稍低 等信号 T2W I 呈稍高 高信号 与 PRL 腺瘤的信号改变相似 单纯根据肿瘤的信号强度尚不能把二者区分开 而肿 瘤内信号又可用均匀和不均匀来描述 肿瘤内 95 以上的面积信号一致为信号均匀 当出 现 5 的面积信号不一致为信号不均匀 信号不均匀常见为 1 出血 肿瘤内有出血 TWlI 和 T2WI 均表现为高信号 2 囊变 肿瘤内有坏死 液化或出血液化 T1WI 表现为低信号 T2WI 表现为高信号 3 钙化或纤维化 肿瘤内有钙化或纤维化 TWlI 和 T2WI 均表现为低 或稍低信号 2 4 Wilson 分级包括扩展 鞍上扩展 0 无 A 进入鞍上池 B 第三脑室前隐窝消失 C 第三 脑室底完全移位 鞍旁扩展 D 颅内 硬脑膜内 E 进入海绵窦内或下方 硬脑膜外 侵 犯 转移 鞍底完整 蝶骨破坏 远处转移 Knosp E 等以蝶鞍中段 即海绵窦中段 冠状位扫描平面为参考 以颈内动脉海绵窦段 C4 及 床突上段 C2 之间内 中 外切线为标志 来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系 3 4 型为海 绵窦侵袭性垂体腺瘤 2 型中约有 80 以上亦为侵袭性垂体腺瘤 采用 Wilson 改良的 Hardy 分类法将 III IV 级或 C D E 期的肿瘤归为侵袭性腺瘤 侵袭性垂体瘤在 X 线平片上 可见鞍底 鞍背等周围骨质的破坏 CT 可见向鞍旁的浸润生长 MR I 术前能够更清楚地从 三个不同的断面显示垂体瘤向周围结构的侵犯 肿瘤突破鞍底或向鞍上生长均可清楚显示 Roax 等认为部分 CT 或 MRI 诊断的海绵窦侵袭并非真正被肿瘤侵犯 而是由于肿瘤压迫海 绵窦或呈分指样凸入海绵窦的内侧壁所致 解剖发现即使正常垂体也有近 1 3 向海绵窦凸 出 故 MRI 在诊断侵袭性垂体瘤时应考虑到上述因素 起初 MRI 诊断海绵窦被侵犯的特异 性指标为颈内动脉被肿瘤包绕 后来发展出各种不同的判断标准 3 临床特点 侵袭性垂体腺瘤与一般垂体腺瘤相比 其特点有 1 以青状年病人较多见 但也有大宗报 道认为与年龄无明显直接相关性 2 常累及颅内神经 侵蚀邻近硬膜并包绕双侧或单侧颈 内动脉 肿瘤卒中的发生率高 可高达 30 3 临床症状进展快 尤其是视力 视野改变 往往迅速而且严重 这与肿瘤增长迅速有关 4 手术全切除困难 术后需要结合放疗和化 疗 术后复发率高 术后并发症较重 复发时间相对较短 许多研究表明 术后复发与肿 瘤的侵袭性行为显著相关 5 CT 检查多见骨质破坏 4 治疗 垂体腺瘤理想的治疗目标是 1 控制肿瘤生长 2 消除或减少占位效应并防止其复发 3 控 制激素水平在正常范围 4 缓解由于激素分泌紊乱引起的并发症 影像学治愈是指手术后 影像学检查未见肿瘤残留 内分泌学治愈是在影像学治愈的基础上 使术前过度分泌的激 素水平恢复至正常 后者是理想的治愈标准 4 1 手术治疗 侵袭性垂体腺瘤首先应采用手术治疗 手术目的是全切或大部分切除肿瘤 解除肿瘤对脑 组织及视神经和视交叉的压迫 根据肿瘤大小 肿瘤侵袭范围和方向 肿瘤与周围结构的 关系应选择不同的手术入路 目前临床主要采用经蝶入路和经冠切单额开颅入路 由于侵 袭性垂体瘤生长特点 周围神经血管复杂 手术全切难度大 术后复发率高 术后并发症较 3 4 重 根据肿瘤生长方式可选择不同的手术入路 对于复发的侵袭性巨大垂体腺瘤 再次手 术可缓解症状 4 1 1 冠切单额开颅垂体瘤切除术 4 1 2 经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术 4 1 3 经蝶显微联合内镜切除侵袭性垂体瘤 目前 我科已有 5 例侵袭性巨大垂体腺瘤 患者 经蝶窦显微入路联合神经内镜使用对肿瘤的全切除有很大帮助 此种手术优点是有 内镜具有全景式视野和成角观察的特点 使肿瘤切除更彻底 重要结构的保护更可靠 并发症 少 创伤小 手术暴露直接 恢复快等 尽量做到肿瘤全切 内镜下经鼻蝶切除垂体瘤 能 明显增加手术的显露 明显提高手的效果 4 2 药物治疗 药物治疗主要应用在泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤中 主要治疗药物 溴隐停类 是侵袭性 泌乳素瘤治疗的主要药物 可直接刺激垂体细胞膜上特异性 D2 受体 抑制泌乳素的合成 和分泌 在治疗泌乳素瘤时 可见其泌乳素水平下降甚至正常 体积缩小 泌乳症状消失 甚至恢复性腺和生育能力 大多数泌乳素瘤对溴隐停比较敏感 若应用 4 6 周效果不好 应积极手术 否则易纤维化 增加手术难度 生长抑素类 主要应用于生长激素腺瘤的治疗 可以抑制生长激素的合成和分泌 抑制肿瘤的增长 术前应用可使肿瘤变软 变小 有利于 手术的进行和术后辅助治疗 控制术后存在的生长激素高分泌状态 代表药物有奥曲肽 它是生长抑素的衍生物 能够较特异地抑制生长激素 且较生长抑素有更强的生物活性 据报道 该药治疗后可使 2 3 的肢端肥大症患者的生长激素水平降至正常 20 50 的 患者肿瘤缩小 同时对促甲状腺激素分泌腺瘤和促性腺素瘤也有治疗作用 4 3 放射治疗 由于侵袭性垂体腺瘤常常侵犯周围骨质结构 肿瘤难以作根治性切除 术后容易复发 其复 发率为 12 24 对残留或复发的肿瘤可采用 X 刀或 R 刀治疗 自 20 世纪 70 年代 Backlund 等首先应用 r 刀治疗垂体腺瘤取得满意疗效 认为伽玛刀治疗垂体腺瘤安全有效 尤其适合术后复发 术后残留海绵窦或蝶窦内的肿瘤 对靠近视交叉残留肿瘤 要掌握照 射剂量 预防引起放射性视神经损伤 在与视交叉关系密切的肿瘤应避免使用 目前临床 采用剂量分割或肿瘤体积分割方法 以减少放射性并发症 Oruckaptan 等对 684 例手术治 疗的垂体瘤病例分析显示 放疗对侵袭性 GH 腺瘤和无功能腺瘤有效 对其它类型无效 因此 对侵袭性垂体瘤的术后放疗是临床综合治疗措施之一 4 4 4 4 其它治疗 近年来 化疗药替莫唑胺 temozolomide 用于治疗侵袭性垂体腺瘤已有报道 对常规治 疗无反应的侵袭性泌乳素腺瘤应用替莫唑胺可降低 PRL 水平 缩小肿瘤体积 Sheehan 等研究发现 替莫唑胺能抑制侵袭性垂体腺瘤细胞增殖和诱导细胞凋亡 其疗效与肿瘤表 达 MGMT 水平密切相关 在 MGMT 低表达的肿瘤中 替莫唑胺治疗敏感 总之 侵袭性垂体腺瘤临床手术治疗技