如何正确阅读冠状动脉造影

CIT2011 CIT2011 如何正确阅读冠状动脉造影如何正确阅读冠状动脉造影 作者 国际循环 日期 3 28 2011 2 00 23 PM 宋现涛宋现涛 首都医科大学附属北京安贞医院心内科首都医科大学附属北京安贞医院心内科 能够从一张冠状动脉造影光盘结果中充分了解该患者的冠脉信息是一个冠状动脉 介入医师的基本功之一 阅读冠脉造影的目的有两个 一是判断有无病变 病变特点 二是根据造影结果决定下一步治疗策略 因此 充分了解患者的临床相关信息 不仅 有助于病变特点的分析 更重要的是为治疗决策提供充分依据 1 在阅读一张冠脉造影光盘之前 要尽可能了解患者的临床信息 在阅读一张冠脉造影光盘之前 要尽可能了解患者的临床信息 包括 临床 症状是否属于典型劳累心绞痛 发病时间长短 症状加重的时间 心肌梗死的时间 可大体推算 CTO 病变闭塞时间 有无合并高血压 糖尿病 脑卒中 外周血管 病等 心电图表现 尤其是发作当时 可推测罪犯病变 生化结果 肝肾功能等 X 线胸片 有无心脏扩大 肺淤血 超声心动图 心脏大小 EF 值 升主动脉宽度 等 冠脉 CTA 冠脉起源有无异常 钙化等 负荷 ECT 运动平板试验 心肌缺血 部位 等 2 对于原位冠状动脉病变的分析 对于原位冠状动脉病变的分析 打开一张冠脉造影光盘后 对于左右冠状动 脉 均要从近端 开口 开始观察 依次观察中段 远端血管有无病变 避免只关注 最重的狭窄而遗漏其他重要病变 比如左主干开口病变 重点强调以下几点 1 必须熟悉不同造影体位下重点观察的血管部位 表1 熟练掌握每个造 影体位下不同冠脉血管的走行 图1 3 表1不同血管部位常用观察体位 RCALMLCXLAD 近段近段 RCA LAO30 CAU30 RAO20 CAU20 LAO90 CAU20 开口 开口 LAO30 CRA20 AP CRA20 近段近段 LCX RAO30 CAU30 LAO30 CAU30 近段近段 LAD LAO20 CRA20 RAO30 CAU30 LAO50 CAU30 中段中段 RCA LAO30 RAO20 LAO90 体部 体部 AP RAO20 钝缘支 钝缘支 RAO20 CAU20 LAO50 CAU30 中段中段 LAD LAO50 CRA30 RAO60 CRA20 LAO90 LAO50 CAU30 远端远端 RCA 后三叉 后三叉 LAD30 CRA30 LAO90 远端 前三叉 远端 前三叉 LAO40 CAU30 AP CAU30 远段远段 LCX RAO30 CAU30 LAO30 CRA30 远段远段 LAD RAO20 CAU20 LAO40 LAO20 CRA20 RCA 右冠 LM 左主干 LCX 左冠状动脉回旋支 LAD 左前降支 左主干可分为左回旋支和左前降支 图1 RAO CRA 体位 初学者往往把对角支误认为 LAD 而没有意识到 LAD 闭 塞 图2 在做 RCA 造影时发现 RCA 向 LAD 逆供血才意识到 LAD 闭塞 图3 RAO CRA 体位 开通 LAD 术后 2 左右冠脉优势分布 熟悉了左右冠脉优势分布可以避免遗漏闭塞的血管 比如对于一个右优势的冠脉分布 如果造影发现 RCA 和 LCX 都比较小 而 LAD 又 没有大到跨过心尖到达后室间沟的时候 一定要注意不要遗漏可能闭塞的远端 LCX 或闭塞的 PLA PDA 3 观察冠脉开口起源有无异常 多数情况下患者并没有做 CTA 术者必须熟 悉常见的冠脉起源异常情况 比如做右冠造影时 若常规的 JR4 0造影导管不能到 位 在窦底的非选择造影看不见 RCA 则应该考虑 RCA 开口起源异常 有三种可能 瘠上 前壁 左窦 4 观察冠脉血流情况 TIMI 分级 正常的冠脉血流应该是 TIMI 3级 如 观察到血流慢一定要首先除外导管坎顿导致的造影剂排空延迟 冠脉开口病变 痉挛 或导管与冠脉开口不同轴所致 有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变 但 血流慢 往往是 TIMI 2级甚至1级 或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小 对 此一定要结合临床及辅助检查 如 ECT 除外有无微血管病变引起的心肌缺血 3 对桥血管病变的分析 对桥血管病变的分析 应该了解外科搭桥不同的术式 仔细阅读外科手术记 录 重点观察吻合口及桥血管体部病变 了解不同体位下暴露不同的桥血管部位 4 从一张动态的冠状动脉造影影像中还可以观察到以下信息 从一张动态的冠状动脉造影影像中还可以观察到以下信息 1 心率 如心 率逐渐减慢提示可能造影导管坎顿导致冠脉缺血等 2 心律 可以观察到心跳节 律是否规整 有无早搏等 3 心影大小 心胸比可粗略估计心脏是否扩大 心包 内有无积液 4 肺 有无肺淤血 肺水肿 5 胸椎 腰椎有无增生 骨刺等 这些改变也可能引发类似劳累胸痛的症状 总之 若要正确地阅读一张冠脉造影光盘结果 需要掌握以下3点 1 从临 床相关资料中可以得出对冠脉病变判断分析的有价值信息 2 掌握冠脉的解剖特 点 3 熟悉不同造影体位下不同冠脉分支血管的走行特点 来自某网页 左冠造影体位 右前斜 足 肝位 RAO CAU 右前斜 头 右肩位 RAO CRA 左前斜 头 左肩位 LAO CRA 左前斜 足 蜘蛛位 LAO CAU 正位头 AP CRA 正位足 AP CAU 左侧位90 次要察看内容 1 左前斜头位 左肩位 LAO 45 CRA 25 察看左主干 左前降支和左盘旋支中远段 2 后前位头位 正位头位 AP Cranial 25 35 察看前降支中远段 对角支和距离支的启齿和近段 3 右前斜头位 右肩位 RAO 30 CRA25 35 察看左前降支近中段 4 右前斜足位 右肝位 RAO 30 CAU20 25 察看左主干 左前降支近段和左盘旋支及其分支 5 后前位足位 正足位 AP CAU 25 35 察看左主干 左前降支和盘旋支近段分叉 6 左前斜足位 蜘蛛位 spider 位 LAO40 45 CAU 30 察看左主干及三分叉部位 冠状动脉造影投照位置的选择 基本原则 为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度 常需要几个不同的冠状动脉投射 视角 总的原则是右前斜 RAO 位时的脊柱在屏幕的左侧 而左前斜 LAO 位 时 脊柱在屏幕的右侧 头位视角使膈影进入视野 因对角支和钝缘支供血给心脏侧 面 它们一般并列行走 LAD 位于心脏前部 在 RAO 位时 对角支位于心脏边缘而 不是 LAD LAO 位时 LAD 行走在心影边缘 而不是对角支 足位 CAU 使后面 血管 例 RCA 后侧支或 LCX 钝缘支 下移 头位 CRA 使后面血管上移 为了避开膈肌 在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住 为了把对角支与 LAD 分开 应采用 RAO CRA 位 呼气末 或在吸气末观察近段 LCX 在 LAO CAU 位 呼气末可观察左主干和 LAD 开口 吸气末观察 LCX 床移动应该 平滑 缓慢 在移床观察感兴趣全程动脉前 最好等待二至三个收缩周期并集中注意 近端血管 移动床寻找侧支循环相当重要 不同的造影投射视角 1 左冠状动脉 采用什么投射视角顺序可以有很大不同 许多手术者从后前位开始 重点注意 左主干 单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠 浅 RAO 角度可使冠脉避开脊柱 更 深的 RAO 位使 LAD 与 LCX 分得更开 在 RAO CAU 位可减少近端回旋支的假性 缩短 使对角支位于 LAD 下面 因此 200RAO 200CAU 经常是首选视角 显示了 整个左冠脉系统 也为近端 LCX 提供良好视野 如存在中间支 也有利于对它开口 起源的观察 300 RAO 250CRA 可把对角支与 LAD 分开 使它位于 LAD 上方 后 前位 AP 400CRA 有利于观察中 远段的 LAD 450LAO 300CRA 利于把 LAD 和它的对角支分开 尤其对垂直位的心脏 必须有足够的 LAO 角度分开脊柱与 LAD 这个角度也有利于左侧 PDA 分支 更深 LAO 位进一步使 LAD 与 LCX 分离 并使 LCX 避开脊柱 但也导致对角支起源与 LAD 重叠及 LAD 远端与膈肌重叠 450LAO 300CAU 蜘蛛 位 有利于观察左主冠状动脉和 LCX 近端起源 也可观 察近端 LAD 但有假性缩短 必须有足够的 LAO 使脊柱与心脏阴影分开 只需最小 甚至不移动床 侧位可以观察中段 LAD 另外 LAD 远端未与膈肌重叠 LCX 避开 了脊柱 在侧位时 病人的手应放置于头后 AP 300CAU 为 LCX 提供了良好视角 2 右冠状动脉 一般在 LAO 和 RAO 位造影 300 RAO 提供了近 中段 RCA 的良好视野 同 时也为纵长显示的 PDA 提供良好视野 加头位可把 PDA 从远端血管分离出来 400LAO 提供了近 中段 RCA 的良好视野 如果加头位 则提供了后侧动脉的良好 视野 AP 300CRA 能提供 PDA 起源和后侧支视野 RCA 侧位能提供中段 RCA 的 良好视野 在 RAO 位 在房