紧张症的护理查房

紧张状态的护理,夏雯娟2016.3.18,一、病史回顾二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育,一、病史回顾,姓名：丁冠华 床号：096性别：男 年龄：18岁 因情感冷淡，多疑眠差，冲动毁物，自伤等4年余，突发冲动1天于2016年3月15日由家属第三次送至我院治疗,总病程四年余，近1月无明显诱因下，表现过份闲暇母亲，时常称“妈妈，我爱你！”、“妈妈很漂亮”等，并时常搂抱母亲。昨夜，患者无故突发冲动，突然冲向厨房欲拿取菜刀，家人因担心出现意外情况而及时制止；一会称要杀死父亲，一会又说“我爱你，爸爸！”、“我要好好学习”、“我错了”等；一夜未眠，不停自语，有时言语内容含糊不清。于2016.3.15至今住我院治疗。,体格检查及辅助检查首测P112次/分，余各项生命体征平稳 白细胞计数:22.57*109/L;中性粒细胞绝对值:19.57*109/L谷丙转氨酶:56U/L;谷草转氨酶:138U/L;葡萄糖:8.2mmol/L；阴离子隙:21mmol/L;尿酸:825umol/L;钙:2.71mmol/L,精神科检查意识清晰，饮食可、夜眠差，接触不合作，数问一答，思维内容不暴露，时有自语，表现紧张不安，大汗淋漓，病史提供存在冲动紊乱行为，情感不协调，自知力缺乏。,初步诊断为：1、精神分裂症；2、紧张状态。,2016-3-15 17:30 患者今由家属送入病房，表现乱语，紧张，大汗淋漓，下巴不停抖动，问答不切题，接触不合作并存在冲动行为，遵医嘱给予四根保护带约束于床，并给予急查血常规、生化。遵医嘱给予补液保肝对症治疗。中餐进食1/2份，晚餐拒进。遵医嘱明晨行MECT治疗。,3-16 1:00 患者继约束，一直未睡。接触不合作，自语乱讲，时大声喊叫，表现紧张，全身发抖，大汗淋漓。19:00测脉搏112次/分，余正常，23:00测脉搏112次/分，血压140/90mmHg。本班协助小便四次，尿床一次。,3-16 17:23 患者行MECT治疗，于9:50安返病房，测体温37.1，余正常。约束于气垫床，接触欠合作，时自语，表现紧张，全身发抖。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.1，脉搏110次/分，血压160/80mmHg。中餐拒食，晚餐进食1/3份面条及200ml牛奶。,3-17 7:50 患者夜间继约束于气垫床上，时睡时醒，约2小时，醒时自语乱讲，全身发抖，大汗淋漓。3:00测体温37.2，血压150/70mmHg。7:00测脉搏104次/分，血压140/90mmHg，。本班协助小便四次。,3-17 17:23 患者今晨行MECT治疗，于9:25安返病房，继约束于床，表现尚安静，接触欠合作，表现紧张，全身发抖，偶额头出汗。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.7，余正常。中餐拒食，晚餐进食两口米饭，饮牛奶500ml。,二、相关知识,定义： 紧张状态为张弛自调节障碍，是一种症状或病 理状态，是病因造成的结果，而不是患病的原因。,1、 紧迫感2 、负担感3、 效率下降感4 、精神功能下降感,5 、自控失灵感6 、缺乏轻松愉快的体验7、感到过敏 常表现为不冷静，容易着急、急躁和生气，常常因为一点小事而情绪久久不能平息，或由于情绪反应过于强烈而后悔会伤了和气。,针对该患者，我们可以提出哪些护理问题呢？,三、护理问题及措施,P1 有暴力行为的危险：与情绪的不稳定、易激惹，失去正常的社会控制能力有关；P2 有皮肤完整性受损的危险：与出汗多及长期卧床有关；P3 体温过高：与炎性感染有关；,P4 营养失调 低于机体需要量：与摄入食物困难有关；P5 睡眠形态紊乱：与紧张、害怕有关；P6 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关；,P7 生活自理缺陷：与认知受损有关；P8 个人应对无效：与自知力丧失、缺乏相关知识有关；P9 潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡,P1 1、提供安全和安静的病房环境，减少诱发因素，减少环境的刺激作用 2、管理好病室内的危险物品，去除环境中的安全隐患 3、加强与病人的沟通，与病人建立信任的护患关系，做好心理护理分散冲动意念，允许病人有哭泣、纠缠等情绪的发泄行为 4、置于工作人员的视线内，遵医嘱及时调整治疗方案，加强精神症状的控制，必要时专人看护或予保护性约束。,P21、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑2、保持皮肤清洁干燥：出汗较多及大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。 对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂抹3、避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次，有条件可使用气垫床 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作 5、定时为患者按摩受压处部位：用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流,P31、监测体温，对高热病人应每隔4小时一次并记录；注意观察发热的临床过程、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征，一旦发现生命体征有异常及时告知医生2、为病人提供温度适宜、安静舒适的室内环境，嘱病人卧床休息以减少能量消耗 3、保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖,P41、提高饭菜质量，根据患者的喜好提供食物，刺激患者的食欲，并耐心劝解患者帮助其进食2、协助病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出3、对拒绝进食或进食差的病人，遵医嘱给予补液支持治疗，以补充水分、电解质和营养物质,P51、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因及病人的睡眠型态，监测病人具体睡眠时数。 2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素：如治疗躯体、精神不适和疾病。及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 3、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、紧张、及恐惧程度，必要时使用镇定药物，如地西泮。,P61、给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，必要时予补液提高机体抵抗力。2、经常给病人进行翻身拍背，及时清除痰液及口腔分泌物，预防肺部感染3、预防用药：合理使用抗生素，以预防和控制感染。4、定期监测血常规及生化，了解机体状况，及时对症处理。,P7&P81、协助病人入浴、排泄、起居、饮食等生活护理。2、给予心理护理，鼓励病人减轻紧张情绪，适应新的环境。3、 向患者介绍疾病的相关知识，鼓励患者正确认识疾病、对待疾病，梳理战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。4、改善环境对病人的不良影响，尽量排除其他病人的不良干扰，满足病人的合理需求。,P91、出现低钾血症时，去除引起低血钾原因，在补钾过程要预防高血钾症。2、维持血钙在正常值内。3、给予大量维生素及神经营养物质，如给予三磷酸腺苷、辅酶A等。4、谨慎应用精神药物，要注意避免对有关脏器的进一步损害，密切观察意识状态。,四、健康教育,1、指导家属及患者学习疾