微生物标本临床意义

细菌培养与其它检验项目不同 由于其样本采集易受杂菌的干扰和培养条件的限制 因而造成检测结果有时与临床不完全一致 故在分析细菌培养报告时应明白 细菌培养阴 性不代表无细菌感染 细菌培养阳性不代表该菌一定是病原菌 应结合患者具体情况而定 一 呼吸道标本 1 常见病原菌 人体的上呼吸道有常居的细菌群 下呼吸道是无菌的 但下呼吸道分泌物经上呼吸 道 排出时通常受到正常菌群的污染 故从呼吸道标本中检测到上呼吸道的正常细菌需要结合 临床表现判断是否存在由该细菌引起的感染 上呼吸道的常居菌主要有草绿色链球菌 奈 瑟菌 微球菌与口腔厌氧菌等 低齡儿童的咽部还可携带肺炎链球菌或嗜血杆菌 呼吸道感染的病原菌种类因感染部位而有所差异 咽炎最常见的病原菌是 A 群链球菌 喉炎的病原菌以流感嗜血杆菌为主 中耳炎常见病原菌是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡 他莫拉菌及口腔厌氧菌 游泳后中耳炎的病原菌通常是金黄色葡萄球菌和铜绿假单孢菌 社区获得性下呼吸道感染的常见病原菌包括肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 结核分枝杆菌 嗜肺军团菌 诺 卡菌 多杀巴斯德菌等 金黄色葡萄球菌可引起社区获得性 进行性 坏死性肺部病变 医院获得性肺炎常见于呼吸道插管患者 病原菌大多是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 多重 耐药革兰阴性杆菌 如铜绿假单孢菌 嗜麦芽窄食单孢菌 不动杆菌等 具有慢性阻塞性 肺疾病者呼吸道感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌和黏液型铜绿假单孢菌 粒细胞减 少患者不仅对细菌感染而且对真菌感染的危险性增加 丝状真菌 肺孢子菌及诺卡菌是器 官移植者肺部感染的主要病原菌 长期使用广谱抗菌药物及激素的患者容易受到侵袭性真 菌感染 2 涂片检查 痰液标本质量筛查 直接涂片 革兰染色 镜检 可以接收进行细菌培养标本的条 件是 痰液标本 平均每低倍视野鳞状上皮细胞数 10 个 气管吸出痰液 平均每低 倍视野鳞状上皮细胞数 10 个或 20 个油镜视野至少能见 1 个细菌 支气管肺泡灌洗液 鳞状上皮细胞数10 个 每低倍视野 提示痰液标 本污染了口咽部的细菌 要注意的是对于吸入性肺炎患者 其痰液标本中可以有大量多 形核白细胞和大量呼吸道混合细菌如链球菌和厌氧菌 多数细菌存在于白细胞内 如果白细胞可见阴性杆菌 阳性球菌 报告胞内可见阴性杆菌 阳性球菌 一般视为致 病菌 3 2 培养报告 培养结果需要结合涂片结果进行分析 如培养出来的细菌与涂片染色镜检见到的优势 菌 特别是位于白细胞内的细菌一致 往往提示为致病菌 若在涂片中见到的细菌而培 养未见生长 需要延长培养时间或增加培养基的种类进行培养 若无致病菌或上呼吸道正常菌群生长 可能提示正常菌受抗菌药物的抑制 标本运送 和处理的延迟会使培养结果为假阴性 对痰液中检出的细菌经过鉴定确认为呼吸道重要病原菌 如括肺炎链球菌 流感嗜血 杆菌 肺炎克雷伯菌 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 嗜肺军团菌 诺卡菌 巴斯德菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌 伯克霍乐德菌 嗜麦芽窄食单孢菌等 时 应作出培养阳性 的结果报告 二 尿液标本 1 常见病原菌 尿路感染通常由患者自身的常居菌上行到膀胱所致 为内源性感染 健康个体膀胱穿 刺尿是无菌的 经尿道排出尿液 受到尿道口与外尿道寄居的正常菌群污染而混有细菌 因此 尿液细菌计数是判断尿路感染的实验室依据 取以尿道排出的清洁中段尿 细菌 数一般不超过 103CFU ml 患有泌尿系感染时 尿中细菌数通常高于 105CFU ml 尿路感染的主要病原菌为大肠埃希菌 奇异变形杆菌 阴沟肠杆菌 腐生葡萄球菌 肠球菌等也是尿路感染较常见的细菌 其他病原菌如肺炎克雷伯菌 铜绿假单孢菌 产 气肠杆菌 杜克雷嗜血杆菌 淋病奈瑟菌 解脲棒状杆菌 摩根菌和链球菌也可分离自 尿液标本 2 涂片检查 将收集的尿液混匀后 取 10ul 注意不要离心 滴到玻片上 待自然干燥 后 固定染色 油镜下观察细菌数和细菌形态 如在一个油镜视野中见到 1 个细菌数相当 于尿液中细菌数 105CFU ml 如见到大量鳞状上皮细胞和不同形态的细菌提示标本不污染 3 结果报告 3 1 阳性结果 对于生长的细菌要报告相应细菌和报告相应细菌的药敏试验结果 3 2 阴性结果 对于阴性结果应说明进行培养的时间 如 尿液培养 48 小时无细菌生长 三 粪便标本 1 常见病原菌 正常人的肠道中栖居大量的不同种类的微生物 组成了对人类健康极为重要的体内微生 态环境 参与营养 消化 吸收及清理肠道 维护健康的作用 消化道感染通常源与食入 或饮入被病菌污染的食物或水 致腹泻病原菌分为两大类 一类是通过产生肠毒素致病的细菌 如霍乱弧菌 葡萄球菌 蜡样芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 可以导致分泌性腹泻 另一类是细菌直接入侵肠黏膜上皮 细胞 使细胞发生炎症变化 如沙门菌 志贺菌 弯曲菌 耶尔森菌等 可以导致炎性腹 泻 幽门螺杆菌是胃和十二指肠溃疡的病原菌 致病性大肠埃希菌可引起肠道侵袭性或出 血性疾病 由于长期使用抗菌药物可出现由艰难梭菌导致的抗生素相关性腹泻 从长期住 院使用抗菌药物的患者腹泻粪便中有时可分离到单纯的肺炎克雷伯菌 铜绿假单孢菌或念 珠菌 婴幼儿腹泻病原体以轮状病毒为主 引起食物中毒的肉毒梭菌可产生神经毒素 导 致肌肉麻痹 2 涂片检查 因粪便标本中的正常菌群含量甚多 仅以染色性和形态无法分辨是否为病原菌 因此 粪便标本一般不作直接涂片检查 只有霍乱弧菌所致腹泻以及菌群失调的优势菌时才作直 接涂片检查 3 结果报告 3 1 阴性培养 现已发现有多种细菌可以引起腹泻 而且不同菌种要求各不相同的培养条件 实验室 通常根据临床信息或需要采用相应的培养条件进行粪便标本的培养 因此应根据对特定 细菌的分离培养进行结果报告 如 未检出沙门菌属和志贺菌属 3 2 阳性培养 对检测到的可能致病的所有细菌均应报告菌种鉴定和药敏结果 因为部分肠道致病菌对患者的生命和公共卫生影响很大 当初步鉴定为如下病原菌时 应尽快通知临床医生和公共卫生管理者 如霍乱弧菌 大肠埃希菌 O157 志贺菌 伤寒 沙门菌 耶尔森菌以及肠道炭疽病的病原菌炭疽杆菌 四 伤口 脓液及组织标本 1 常见病原菌 正常人体皮肤黏膜表面居住有正常菌群 当烧伤 创伤 外科手术或虫咬后 皮肤完整 性受到破坏 体表正常存在的正常菌群可引起皮肤 软组织感染 常见的毛囊炎通常由金 黄色葡萄球菌所致 化脓性链球菌可致蜂窝织炎 凝固酶阴性葡萄球菌往往是外科伤口感 染的病原菌 皮肤癣菌可引起皮肤 毛发和指 趾 甲等浅部感染 外伤后 存在于土壤 中的厌氧梭状芽孢杆菌 以产气荚膜梭菌和破伤风梭菌为主 可侵入外伤伤口 引起气性 坏疽和破伤风 宠物饲养者或皮毛及动物接触者易受到动物源性病原菌包括布鲁菌 多杀 巴斯德菌所致的皮肤软组织感染 甚至全身感染 慢性伤口感染 如足部溃疡 往往是血 管或代谢性疾病如糖尿病的并发症 其病原菌是细菌或真菌 引起组织或器官化脓性感染 的病原菌来源既可以为内源性 也可以是外源性 经穿刺或手术活检从体内组织中分离出 来的病原菌往往与感染密切相关 但从开放性伤口培养出来的细菌很可能为内源性的常居 菌 2 涂片检查 所有脓液标本在培养的同时均须涂片 涂片的结果可以为临床提供早期病原学诊治的依 据 并且可以作为与培养结果比对的参考 一般来说 涂片见到的细菌均能分离出来 陈旧性脓液 其中细菌已被消化 涂片观察见不着细菌 也不可能分离出细菌 3 结果报告 尽快报告涂片 革兰染色结果 特别是当标本来自正常无菌部位而显微镜下发现病原菌 时 对可能的致病菌报告细菌名称及药敏试验结果 培养阴性结果报告方式为 培养 天无 细菌生长 五 体液标本 1 常见病原菌 体液标本是指除血液 骨髓和脑脊液以外的心包液 关节液 胸水 腹水 羊膜液 健康个体的体液是无菌的 采集体液标本应防止体表正常细菌群的污染 体液培养常见革兰阳性菌有金黄色葡萄球菌 A 群链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球 菌 肠球菌 厌氧链球菌 结核分枝杆菌 革兰阴性菌有大肠埃希菌 产气肠杆菌 肺 炎克雷伯菌 产碱杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌 白念珠菌与近平滑念珠菌 2 结果报告 体液标本应是无菌的 检出细菌对临床感染性疾病的病因学诊断很重要 因此体液 中 发现细菌应尽快向临床进行报告 1 涂片结果 将涂片染色后镜检到的细菌形态和染色性报告临床 胸水和腹水的涂片 可见单一菌种 也可见到混合菌 若抗酸染色阳性 可报告 找到抗酸染色阳性细 菌 2 培养结果 阴性培养结果要报告培养时间 阳性培养结果需报告最终细菌鉴定和药 敏试验的结果 六 生殖道标本 1 常见病原菌 生殖道感染细菌来源可以为内源性 也可以通过性接触传播外源性病原体 女性阴道 具有多层上皮细胞 在其细胞表面定植许多内源性细菌 如乳酸杆菌 棒状杆菌属细菌 阴道加德纳菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 无乳链球菌 肠球菌属细菌 大 肠埃希菌 厌氧菌及念珠菌 生殖道溃疡的致病菌有梅毒螺旋体 杜克雷嗜血杆菌 沙眼衣原体 肉芽肿克雷伯菌 尿道炎 阴道炎和宫颈炎的病原菌是淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 输卵管炎 卵巢炎的病原 菌除淋病奈瑟菌 沙眼衣原体外 还有需氧菌和厌氧菌的混合感染 盆腔炎症可由放线菌 引起 盆腔脓肿往往是需氧菌和厌氧菌的混合感染 细菌性阴道病的病原菌以阴道常居菌 过度生长和阴道加德纳菌为主 子宫内膜炎的病原菌是肠杆菌科细菌 A 群和 B 群链球菌 肠球菌和混合厌氧菌 前列腺炎的病原菌有肠杆菌科细菌 铜绿假单孢菌 肠球菌 2 结果报告 2 1 涂片结果 根据镜下观察结果 进行报告 2 2 培养结果 对来自生殖道任何部位标本的培养 只要有淋病奈瑟菌 化脓性链球菌 杜克雷嗜血杆 菌 沙眼衣原体及白念珠菌生长 均应视为致病菌 对于女性阴道拭子 宫颈拭子或男 性尿道拭子标本生长的生殖道正常细菌 可报告为正常细菌群 寻于来自正常无菌部位 的标本如培养有细菌生长 直接报告鉴定的的细菌名称和相应的药敏结果 七 血液及骨髓标本 1 常见病原菌 引起全身性血流感染病原菌的来源较多 当免疫功能降低时 机体的正常菌群导致 内源性感染是血流感染的主要原因 存在于人体外环境中的病原菌 也可通过呼吸道 胃 肠道 泌尿生殖道 皮肤 植入性操作等途径入侵机体导致外源性感染 一旦病原生物入 侵血流 在血液中繁殖 释放毒素和代谢产物 并诱导细胞因子释放 可引起骤发寒战 高热 心动过速 呼吸急促 皮疹 肝脾大等一系列临床症状 严重者导致休克 DIC 由 于病死率高 临床医师对血液感染应当做到快速 早期诊断 血培养是诊断血流感染的主要手段 血培养常见的病原菌主要有金黄色或表皮葡萄球菌 链球菌 A B 群 肺炎链球菌等 肠球菌 产单核细胞李斯特菌 脑膜炎奈瑟菌 伤寒及 副伤寒沙门菌和厌氧菌等 2 结果报告 2 1 危急值报告 正常人体血液及骨髓是无菌的 如有病原菌生长 需要查明病原菌的来源并尽早开始 抗感染治疗 血液及骨髓标本不直接进行涂片检查 但当仪器报警阳性或血培养瓶内有 细菌生长信号时 涂片染色镜检的结果是临床微生物学检测的重要危急值 实验室应将 此结果即刻通知临床医护人员 2 2 最终报告 当对所转种的病原菌完成了鉴定及标准化的药敏试验后 实验室发出最终报告 2 1 1 培养阳性结果报告 内容包括细菌名称 该菌对所测试抗菌药物的敏感性试验 结果以及根据最新 CLSI 叛断标准所作出的敏感性叛定 2 1 2 培养阴性结果报告 常规培养 5 天仍为阴性者 可以报告无菌生长 报告格式为 经需氧或厌氧培养 5 天无细菌生长 8 脑脊液标本 1 常见病原菌 通常经腰椎穿刺获得脑脊液标本 如从脑脊液中检测出病原菌 提示中枢神经系统感染 中枢神经系统感染的发生率低 但由于中枢神经系统感染可导致高死亡率及严重后遗症 因而对中枢神经系统感染的正确病原学诊断非常重要 脑膜炎 脑炎及脑脓肿是中枢神经 系统感染的主要表现形式 儿童细菌性脑膜炎最常见的病原菌是脑膜炎奈瑟菌 新生儿细菌性脑膜炎的病原菌以 B 组链球菌为主 其次有产单核细胞李斯特菌 大肠埃希菌及流感嗜血杆菌 成人脑膜炎的 致病菌以肺炎链球菌为主 外伤后细菌性脑膜炎的病原菌主要有凝固酶阴性葡萄球菌 金 黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单孢菌 隐球菌是真菌性脑膜炎最常见的病原菌 通常引起免疫功能低下患者的中枢神经系统感染 脑脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌 链 球菌 放线菌和厌氧菌为主 诺卡菌 布鲁菌 结核分枝杆菌 梅毒螺旋体常引起淋巴细 胞增多为主的慢性脑膜炎 曲霉 毛霉 根霉是免疫功能受抑制患者中枢神经系统感染的 重要病原菌 2 结果报告 2 1 涂片报告 正常脑脊液是无菌的 如发现有病原菌 通常提示存在感染 应将脑脊液直接涂片结果和 阳性培养结果作为危急值立刻通知临床医护人员 2 2 阳性培养报告 根据鉴定结果 发出确定报告 对金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 非发酵革兰阴性杆菌和 肠球菌进行药敏试验 对产单核细胞李斯特菌 无乳链球菌和脑膜炎奈瑟菌一般不做药敏 试验 2 3 阴性培养报告 细菌培养至少 48 小时 血培养瓶在自动化仪器中至少 5 天 若在罗 琴培养基上培养结核 分枝杆菌 应培养 8 周 如无菌落生长 可报告培养 天无细菌生长 9 眼 耳标本 1 常见病原菌 正常的内眼 中耳是无菌的 外耳炎的主要致病菌是金黄色葡萄球菌 化脓怀链球菌和铜 绿假单孢菌 内耳炎的主要致病菌有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 眼部感染 可以是眼睑表面感染 结膜炎 角膜炎 也可为眼窝及眼窝周围蜂窝织炎 眼内炎 病原 菌可以是因外伤来自外界 也可由血液途径至眼部 主要的病原菌有金黄色葡萄球菌 肺 炎链球菌 卡他莫拉菌 肠杆菌科细菌 2 结果报告 对正常无菌的器官如内眼 内耳标本 报告检出的细菌及其敏感性试验结果 10 阴道分泌物检查 1 阴道清洁度 阴道清洁度根据上皮细胞 白细胞 乳酸杆菌和杂菌数量多少分成 度 判定结果见表 阴道涂片清洁度判定表 清洁度杆菌球菌上皮细胞白细胞 度多 满视野0 5 个 度中少1 2 视野5 15 个 度少多少量15 30 个 度 大量 30 个 临床意义 清洁度在 度为正常 度提示阴道炎 宫颈炎等 度提示炎症加重 如 滴虫性阴道炎 淋球菌性阴道炎 细菌性阴道病等 单纯不清洁 且无滴虫和真菌者 可 见于细菌性阴道病 发现滴虫是滴虫性阴道炎的诊断依据 发现真菌是真菌性阴道炎的诊 断依据 发现线索细胞是细菌性阴道病的诊断依据 十一 结核病痰涂片的检测 1 结核分枝杆菌可通过多种途径 如呼吸道 消化道 皮肤黏膜损伤处等 入侵机体 包括肺 肠 肾 关节 淋巴系统 神经系统 泌尿系统等全身各器官组织 临床以 肺结核最为常见 2 结果报告 镜检所见结果报告 连续观察 300 个不同视野 未发现抗酸杆菌全片未发现抗酸杆菌 1 8 条抗酸杆菌 300 视野报告观察到的抗酸杆菌数量 3 9 条抗酸杆菌 100 视野 1 1 9 条抗酸杆菌 10 视野 2 1 9 条抗酸杆菌 每视野 3 10 条抗酸杆菌 每视野 4 十二 抗微生物药物敏感性试验 抗微生物药物敏感性试验是测定抗菌药物或其他抗微生物制剂在体外抑制细菌生长的能 力 临床微生物实验室药敏试验适用于 进行常规药敏试验 辅助临床合理使用抗菌药物 临床治疗效果差而考虑更换抗菌药物时 应对拟选药物进行药敏试验 了解所在医院 或地区常见病原菌耐药性的变迁情况 定期通报临床 有助于临床的经验治疗选药 评 价新抗菌药物抗菌谱和抗菌活性 对细菌耐药谱进行分析有助于某些菌种的鉴定 并作 为医院感染流行病学调查的手段之一 药物敏感性试验结果含义 1 敏感 指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时 该抗菌药物在患者感染部位通 常所能达到的浓度可抑制该感染菌的生长 2 耐药 指使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时 该抗菌药物在患者感染部位通常 所能达到的浓度不能抑制该感染菌的生长 或者该药对该感染菌的临床疗效尚未在以 往的治疗研究中被证实是可靠的 或者在感染部位的浓度落在特定细菌发挥耐药机制 产的可能范围 3 中介 包含下述几种含义 抗菌药物对感染菌的 MIC 接近该药在血液和组织中的浓度 感染菌的临床应答率可能低于敏感菌 根据药动学资料分析 若某药在在某些感染 部位被生理性浓缩 如喹诺酮类和 B 内酰胺类通常在尿中浓度较高 则中介则意味着 该药治疗该部位的感染可能有效 与之相反 若某药由于通透性等原因 在某些器官 组织或体液中浓度较低 则中介意味者尽可能不用该药进行治疗 若临床上必须使用 该药进行治疗时 应相当谨慎 若某药在高剂量给药时是安全的 如 B 内酰胺类 则 中介意味者高剂量给药可能奏效 在判断药敏敏感性结果时 中介的数据位置处于 敏感与耐药之间 它可作为一个缓冲带 用以防止因为一些水的 不能控制的技术因 素而引起的结果解释偏差 特别对于那些药物毒性范围较窄的药物来讲这个缓冲带相 当重要 4 最小抑菌浓度 MIC 以药物稀释系列中肉眼未见细菌生长的药物最小浓度为最小抑 菌浓度 根据 MIC 的测定值 查阅试验药物与试验菌相应的 MIC 解释标准 当 MIC 值 小于或等于敏感解释标准时报告敏感 当 MIC 值大于或等于时报告耐药 当 MIC 值在 敏感和耐药解释标准之间时报告中介 十三 细菌耐药菌株的检测 1 1 耐甲氧西林葡萄球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSMRS 的检测 的检测 MRS 是 methicillin resistant Staphylococcus 的简称 其耐药本质多由 mecA 基因介导产生低亲和力的青霉素结合蛋白 penicillin binding protein PBP2a 导致和 内酰胺类药物的亲和力降低而呈现耐 药 MRS 阳性菌株不论其体外药敏结果如何 对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 内酰胺 酶抑制剂的复合制剂 均无临床疗效 2 2 超广谱 超广谱 内酰胺酶 内酰胺酶 ESBLSESBLS 的检测 的检测 ESBLS 是 extended spectrum lactamases 的简称 由质粒编码产生 产 ESBLS 的 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌