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第 1 页 共 4 页 NO 医医药药卫卫生生人人员员进进修修申申请请表表 姓 名 接收单位 进修科目 进修时间 选送单位 填表日期 杭杭 州州 市市 卫卫 生生 局局 制制 第 2 页 共 4 页 姓 名性 别 年 龄 文 化 程 度 医 院 等 级 联 系 电 话 是 否 党团员 照照 片片 参加工 作时间 职 务 或 职 称 工 作 单 位 现 从 事 何 专 业 本 人 主 要 简 历 进 修 科 目 要 求 业 务 能 力 第 3 页 共 4 页 外 文 水 平 政 治 表 现 选 送 单 位 意 见 公章 年 月 日 选 送 单 位 填 写 选送 单位 上级 卫生 行政 部门 意见 公章 年 月 日 接 收 单 位 填 写 入学 考核 考试 情况 及意 见 公章 年 月 日 市 卫 生 局 填 写 审 批 意 见 公章 年 月 日 第 4 页 共 4 页 科 室 鉴 定 意 见 科室负责人 签 章 年 月 日 业务 考核 评分 进 修 单 位 领 导 意 见 公章 年 月 日 进 修 结 业 鉴 定 发 证 意 见 结业证书号码
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