疑难病例心肌梗死ppt课件.ppt

急性心肌梗死 AMI 定义 由于长时间缺血导致的心肌细胞的死亡 细胞死亡 凝固性坏死 收缩带坏死 ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合症不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合症 ACS ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致 ST段抬高型心肌梗死 STEMI 主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸消化道疾病 斑块破裂引起急性严重事件 不稳定心绞痛 TIA 心肌梗死 脑卒中 猝死 稳定性心绞痛TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 胸痛的区别 主动脉夹层 撕裂样疼痛伴呼吸困难 晕厥急性肺栓塞 突发呼吸困难 伴胸痛 咯血 低氧血急性心包炎 胸膜刺激性疼痛 向肩部放射 前倾坐位时减轻气胸 急性呼吸困难 胸痛和患侧呼吸音低消化性溃疡 剑突下或上腹部疼痛 伴后背部放射伴晕厥 呕血 黑便急性胆囊炎 伴右上腹触痛 病理 冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成STEMI 冠脉完全阻塞NSTE ACS 冠脉严重狭窄 存在富含血小板的血栓性不完全阻塞 一过性或短暂ST段压低或T波倒置 低平或 伪正常化 也可无心电图改变 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot AdaptedfromMichaelDavies AdaptedfromMichaelDavies ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation CCS心绞痛分级 级 一般日常活动不引起心绞痛 紧张 速度快持续用力的体力活动引起发作 级 日常体力活动稍受限制 快步行走或上楼 登高 饭后行走或上楼 寒冷或冷风中行走情绪激动可发生心绞痛 或仅在睡醒后数小时内发作 正常情况下以速度平地步行200m上或登2层楼或以上楼梯受限 级 日常体力活动明显受限制 以一般速度在平地步行100 200m或上一层楼即可引起心绞痛发作 级 轻微活动即可引起心绞痛 甚至休息时也可发作 心绞痛 NSTE ACS 静息时心绞痛发作20min以上初发性心绞痛 1个月内新发 自发性心绞痛劳力性心绞痛恶化性心绞痛心肌梗死后1个月发作心绞痛 NSTE ACS早期危险分层 NSTE ACS早期危险分层 心梗的紧急就诊 时间就是心肌 心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早 效果越好 冠脉闭塞20 30分钟 少数坏死1 2小时 心肌凝固性坏死 间质水肿 炎性细胞浸润6 8周 瘢痕愈合全层坏死 透壁性心梗 Q波梗死 1 2全层 心内膜下心梗 非Q波坏死心壁向外膨出 室壁瘤 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 治疗 PTCA 症状 疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭 护理 对症护理及病情观察 1 遵医嘱行心电图 血压 呼吸 神志 出入量末梢循环的监测 及早发现心律失常 休克 心力衰竭等并发症的早期症状 备好各种急救药品和设备 2 疼痛可加重心肌缺血缺氧 使梗死面积扩大 应及早采取有效的止痛措施 给予吸氧 静脉滴注硝酸甘油 严重者可选用吗啡 对症护理及病情观察 4 积极治疗高血压 高脂血症 糖尿病等疾病 5 避免各种诱发因素 紧张 劳累 情绪激动 便秘 感染等 对症护理及病情观察 6 并发症的观察及护理观察心律失常的发生 心电监测 观察患者有无晕厥等表现 评估有无电解质紊乱的征象 防止发生左心衰竭 严密观察患者有无咳嗽 咳痰及呼吸困难表现 注意控制液体入量及速度 休克的观察 如患者血压下降 表情淡漠 心律增快 四肢湿冷应及时通知医生 观察心电图动态变化 注意室壁瘤的发生 观察肢体活动情况 注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现 病例讨论 一般资料 姓名 沈秀英性别 女年龄 65体重 78kg身高 160cm主诉 反复胸痛 胸闷两天 加重8小时T36 4 P94次 分R20次 分BP150 80mmHg 现病史 患者近两天反复在活动后发作胸骨中下段后胸痛 为胀痛 范围为手掌大小 疼痛评分3分 持续时间约5分钟 不向他处放射 休息时可自行缓解 8小时前 患者胸痛 胸闷明显加重 评分7分 持续不缓解 有后背部牵涉痛 伴全身大汗 恶心 呕吐5次 呕吐物为胃内容物 于2014 02 2608 30收住入ccu 既往史 五天前受凉感冒 有咳嗽 咳痰 咳大量白粘痰高血压病史6年 最高血压160 90mmHg 之前不规则服用降压药 已自行停药2年 血压控制尚可个人史 无过敏史 无家族史 无 辅助检查 心电图 窦性心律 STV1 5上抬0 1 0 25mv ST avfV7 9压低 0 05mv心脏彩超 符合左室广泛前壁心梗后表现 左室壁瘤形成 室间隔增厚 LVEF40 血生化 Na130 7Cl92 3心肌酶谱 02 26乳酸脱氢酶330u l 羟丁酸脱氢酶326u l 肌酸激酶812u l 肌酸激酶同工酶51 7u l 02 28乳酸脱氢酶1007u l 羟丁酸脱氢酶1239u l 肌酸激酶317u l 肌酸激酶同工酶16 9u l 住院经过 2014 02 2611 04急诊行PCI 提示左主干正常 前降支发出第一对角支完全闭塞 回旋支无狭窄 右冠状动脉狭窄40 前降支中段植入支架一枚 术中给与漂浮导管植入22 33于多巴胺泵推维持02 27胸闷好转 心前区疼痛 呼吸时加重 评分3分 咳嗽 咳痰 白粘痰 有恶心 呕吐 为胃内容物 胃纳差 双下肺湿罗音02 2824小时入量1400ml 出量1240ml 血压92 55mmHg 住院经过 2014 03 01胸闷好转 疼痛缓解 血压在多巴胺维持下血压120 53mmHg03 02心梗第五天 血压平稳 停用多巴胺 治疗 心电监护 吸氧 监测生命体征 肺毛细血管锲压 记24小时出入量阿斯匹林 泰嘉 低分子肝素钙 倍他乐克 依那普利 奥克 来适可 曲美他嗪 顺尔宁 沐舒坦 氨茶碱 速尿 安体舒通 多巴胺 讨论的时刻到了 问题 急诊手术的最佳时机是什么时候 在为给患者进行PCI之前 我们护士观察的重点是什么 患者是右股动脉支架植入术后 我们观察的重点是什么 为什么要给患者使用漂浮导管 在护理中的要点是什么 问题 患者行PCI后 会出现哪些并发症 我们观察的重点是什么 此患者是前壁心肌梗死 我们需要关注什么 患者植入支架后 为什么会