下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015

病例,患者男，82岁，因右下肢疼痛1天入院。既往高血压，糖尿病，冠心病病史。症状：右下肢疼痛、麻木，右足发凉、麻木、感觉异常。体征：双下肢皮肤无红肿和破溃，无静脉曲张，右下肢发凉，右股动脉、右腘动脉搏动弱，足背动脉搏动不能触及，左股动脉、腘动脉、足背动脉均搏动可，右下肢感觉减退。下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化 ，左股浅动脉弥漫性狭窄 ，右股浅动脉、双侧胫前及胫后动脉高度狭窄或闭塞。,下肢动脉硬化闭塞症诊治,定义,下肢动脉硬化闭塞症(ASO)：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病,全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,发病相关危险因素,年龄吸烟糖尿病高血压高脂血症高同型半胱氨酸血症慢性肾功能不全炎性指标 (如C反应蛋白),临床表现,症状：间歇性跛行、静息痛等。体征：肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。,临床表现,间歇性跛行下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后(常少于10 min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。,临床表现,严重下肢缺血：下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。,临床表现,急性下肢缺血：下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由下肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。,临床表现,急性下肢缺血：典型表现为“5P”症状，疼痛(Pain)苍白(Pallor)无脉(Pulselessness)麻痹(Paralysis)感觉异常(Paresthesia)冰冷(poikilothermia),实验室检查,1血常规：血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。2血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血红蛋白。3尿液常规：血尿、蛋白尿等。4肾功能：能否耐受血管外科手术。5血脂：LDL增高是独立危险因素，动脉粥样硬化发病率呈正相关。,辅助检查,踝肱指数(ABI)：指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压的比值，指导对缺血程度的判断。正常值为100140，091099为临界值。ABI090可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常040。,辅助检查,趾肱指数(TBI)：足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。TBI40岁；(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；(3)有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；(5)ABI09；(6)彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。,下肢ASO的严重程度分期,Fontaine分期Rutherford分期,治疗,针对心血管危险因素的治疗戒烟降脂控制血糖控制血压抗血小板和抗凝治疗,间歇性跛行的治疗,运动和康复治疗规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力每次步行3045 min，每周至少3次，至少持续12周。,间歇性跛行的治疗,药物治疗：西洛他唑（磷酸二酯酶抑制剂）前列地尔(前列腺素类药物) 沙格雷酯：（5-羟色胺受体拮抗药）,间歇性跛行的治疗,血运重建：1、腔内治疗：包括球囊扩张成形术(PTA)、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。相对手术而言，并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。,间歇性跛行的治疗,血运重建2、手术治疗：适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。手术方式：通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。可选用人工合成材料、自体静脉或采用复合手术(联合腔内治疗)的方法分别改善流入道或流出道。,严重下肢缺血和保肢治疗,CLI预后差，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，进行血管重建治疗。,急性下肢缺血的治疗,进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。对所有ALI患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素。对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术