颅脑损伤

,颅 脑 损 伤 Craniocerebral Injury 吉林大学中日联谊医院神经外科 教授 赵丛海,第一节 概 述,（一）颅脑损伤机制（Mechanism of craniocerebral injury) 1 直接损伤（brain injury due to direct violence） 1)加速性损伤(acceleration injury) 2)减速性损伤（deceleration injury） 3)挤压性损伤 (Crush injury) 2 间接损伤 （brain injury due to indirect violence） 1)传递性损伤(craniovertebral junction injury) 2)挥鞭样损伤（whiplash injury） 3)创伤性窒息（traumatic apenea）,（二） 伤情分级及判断(Scale and judgement of injury) GCS(格拉斯哥昏迷计分) 睁眼反应（E） 言语反应（V） 运动反应（M）自动睁眼 4 切 题 5 遵 嘱 6呼唤睁眼 3 不切题有错误 4 定 位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 逃 避 4不睁眼 1 只能发言 2 屈 伸 3 不 语 1 伸 直 2 无反应 1,G O S良好：成人恢复工作，儿童及青 年就学中残：生活自理重残：需他人照顾生活植物生存死亡,第二节头皮损伤 （Scalp injury）,第三节 颅骨骨折 （Skull fracture）,(一)颅盖骨折(Skull vault fracture) 1 分类（classification） 1）依骨折线形态 线性骨 折linear fracture 凹陷骨 折 depressesd fracture 2）依骨折暴露与否 闭合性骨折closed fracture 开放性骨折 open fracture,2 诊断（diagnosis）,3 治疗（treatment）,1)手术治疗指征 凹陷深度1.0cm 大面积凹陷引起IIP者 功能区骨折引起神经系统症状和体征者 引起epileptic seizure 者 骨折片刺入脑内者 儿童应积极复位 2）手术方法,分类和临床表现 （classification and clinical manifestation）分类按发生部位进行,(二）颅底骨折 skull base fracture,颅前窝(anterior skull fossa),软组织出血：眼睑及球结膜下、熊猫眼 征（眼镜征） CSF 漏 ：鼻漏 额漏、筛漏鼻腔颅神经损伤 ：筛板骨折 视神经管骨折 脑 损 伤 ：额极及额叶眶面大血管损伤 ：可形成颅内积气,颅中窝(middle skull fossa),软组织出血:颞肌下出血颞部软组织肿胀、压痛（骨折线可限于一侧，也可经蝶骨体到达对侧CSF 漏 ：耳漏，也可鼻漏颅神经损伤：岩骨骨折 、 蝶骨骨折脑 损 伤 ：颞叶底面大血管损伤：颈内动脉海绵窦瘘、致命性鼻大 出血（ICA破裂孔处或ICA管处破 裂）,颅后窝(posterior skull fossa),软组织出血 :枕下及乳突部淤斑CSF 漏 ：无颅神经损伤：颈V孔 舌下N孔 脑 损 伤 ：小脑或脑干（主要是延髓）大血管损伤：无,2 诊 断,3 治 疗,第四节 脑损伤 (brain injury),（一） 脑震荡（cerebral concussion）,1 发生机制（mechanism）2病 理（Pathology）3 临床表现（clinical manifestation）1) 短暂的意识丧失：6小时） CT示脑组织撕裂出血或正常 ICP正常但临床状态差 无明确脑结构的伤后持续Vegetative state 创伤后期diffuse encephalatrophy 尸检见特征性病理改变 近年来认为：primary brain stem injury 是最重的（级）DAI，而Brain Concussion是最轻的DAI。,4 Treatment,尽管DAI的基础研究取得了一些进展，但治疗方面仍无突破。治疗同cerebral contusion and laceration. 如治疗过程中出现颅内血肿或严重脑水肿，需手术清除血肿或行减压术。,5 Prognosis 很差 Mortality 和morbidity很高。国内Mortality 64。几乎所有外伤后vegetative State 和13的死亡均由DAI引起。 原因： 脑干损伤至功能衰竭 持久意识障碍导致的多系统并发症。,（四） 原发性脑干损伤（primary brain stem injury）,原发性受伤当时直接发生的脑干损伤继发性脑疝所致 1 pathology 2 clinical manifestation 脑干内的结构： 网状结构(reticular tissue) 颅N核(cranial nerve nucleus) 运动和感觉传导束(motor and sense track) 植物N(vegetative nerve) 呼吸循环中枢(respiration and circulation centre),1) 意识障碍（disturbance of consciousness） 2 )瞳孔和眼球运动 (pupils and eyeball motor) 3）锥体束征 4）呼吸功能紊乱 ：呼吸中枢分布于延髓、桥脑、中脑下端的网状结构内，由呼气、吸气、长吸和呼吸调节中枢组成。 中脑下端、桥脑上端的呼吸调节中枢受损 呼吸节律紊乱（阵施氏呼吸）潮式 呼吸 如transtentorial herniation 桥脑中下部的长吸中枢受损抽泣样呼吸 延髓的呼气和吸气中枢受损呼吸停止。 如急、慢性transforaman magna herniation,5）心血管功能紊乱 延髓有心跳加速中枢、心跳抑制中枢；血管 收缩中枢和血管舒张中枢。 严重损伤延髓：呼吸、心跳立即停止。 脑疝初期：呼吸节律紊乱。心跳及BP变化不 明显或BP，pluse 脑疝晚期枕大孔疝：呼吸停止，BP ，心 跳还可持续一段时间，最后停搏。 6）植物神经功能紊乱 体温（body temperature） 内脏症状,3 Diagnosis,4 Treatment,（五） 丘脑下部损伤 （hypothalamus injury）,1 Pathology 2 clinical manifestation 1)意识障碍 2）体温调节障碍 3）尿崩症 4）消化道出血5）循环呼吸紊乱6）糖代 谢紊乱 3 Diagnosis 4Treatment 1）尿崩症 2）消化道出血,第五节 颅内血肿 Intracranial Hematoma,分 类 按症状出现的时间： 急性血肿 （3 天 内） 亚急性血肿 （4 21天） 慢性血肿 （22日以上） 按部位： extradural hematoma subdural intracerebral,一 硬脑膜外血肿 (Extradural Hematoma ),（一）出血来源和血肿部位 1. 脑膜中动脉出血 1）主干出血颞部血肿； 2）前支出血额或额顶部 3）后支出血 颞及颞顶部。有时伴行的脑膜 中V出血。偶见外伤性脑膜中A瘤破裂出血。 2.脑膜前动脉出血 额极及额底部； 3. 上矢状窦出血旁及跨窦性血肿。 横窦