吕霞肿瘤急症的处理

肿瘤急症的处理 厦门大学附属中山医院 吕 霞,概 论,肿瘤本身及其治疗均可出现紧急情况，恰当处理肿瘤急症是对肿瘤专科医师的挑战。癌症患者在确诊时，往往伴有其他复杂的疾病，这就需要我们临床医师能够迅速有效地处理好肿瘤急症，以避免发生死亡或严重的永久性损伤。,分 类,ESMO（欧洲肿瘤学会）：影响组织结构引起的急症；阻塞性急症；由代谢和激素问题引起的急症；按学科分类：肿瘤内科急症；肿瘤外科急症；其他肿瘤急症；,内科急症,循环系统肿瘤急症:心脏压塞；上腔静脉综合征、栓塞、药物性心肌炎；呼吸系统肿瘤急症：咯血、阻塞性肺炎、气胸、恶性胸腔积液；消化系统肿瘤急症：食管胃底静脉破裂出血、恶性腹腔积液、药物性肝损害；内分泌系统肿瘤急症：嗜铬细胞危象、肾上腺危象；代谢系统肿瘤急症：高钙血症、高尿酸血症、乳酸酸中毒、肿瘤溶解综合征；泌尿系统肿瘤急症：出血性膀胱炎、药物性肾损害、急性肾衰竭；,一 上腔静脉综合征,上腔静脉综合征（superior vena syndrome)为临床最常见的肿瘤急症。病因：肺癌、恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、其他肿瘤。临床表现：呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、上肢肿胀、胸痛、吞咽困难等；查体：颈静脉曲张、胸壁静脉曲张、腹部静脉曲张、面部水肿充血、紫绀、上肢水肿、声带麻痹；,上腔静脉综合征的治疗,原则：第一步首先缓解症状 第二步才是根治肿瘤；,上腔静脉综合征的治疗,医疗方面：给予利尿剂和限制盐摄入（不鼓励采用脱水治疗，以避免引起血栓形成）。激素治疗能抑制正常组织内的炎性反应，从而减轻压迫。护理方面：立即卧床、抬高头部、吸氧、注意通过下肢静脉输液，以免加重症状及导致静脉炎。,上腔静脉综合征的治疗,放射治疗：有良好的疗效，主张从大剂量开始每次34GY，最好并用激素及（或）化疗，24次后再改为2GY/d。照射总量应视肿瘤的病理类型而定。小细胞肺癌和恶性淋巴瘤以3035GY/34w为宜。肺鳞癌往往需要5060GY/56w方能达到局部控制。,上腔静脉综合征的治疗,化学治疗：化疗敏感的肿瘤优先；照射范围大的优先；优选周期非特异性药物；优选大剂量方案；同时加用激素。,二、脊髓压迫症,是晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成永久性损害，应该尽快争取有力的急救措施，以逆转已存在的神经损害及保护脊髓功能。,脊髓压迫症,疼痛是脊髓压迫症最常见的症状。常表现为感觉障碍、无力及上行性麻木。自主功能障碍，严重时出现截瘫。,脊髓压迫症的治疗,内科治疗：立即静脉内给予高剂量的地塞米松首次10mg静脉冲入然后每6小时再给4mg。放射治疗：是硬膜外脊髓压迫最常用且有效的方法。外科治疗：椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫症。但往往不能切除全部肿瘤，预后大多不良。化学治疗：化疗的效果远不如放疗和手术。对化疗敏感的肿瘤可以考虑应用。,三、高钙血症,高钙血症是常见且危及生命的肿瘤代谢急症。,高钙血症的临床表现,全身症状：脱水、体重减轻、厌食、瘙痒、烦渴；神经肌肉症状：疲劳、嗜睡、肌无力、反射减退、神经病变、癫痫发作、意识丧失、昏迷；胃肠道反应：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻；肾脏：多尿、肾功能不全。心脏：ECG示心动过缓、P-R间期延长、Q-T间期缩短、T波宽、房性及室性心律失常；,高钙血症,血清钙正常值：2.252.74mmol/L;血清钙轻度升高：2.753.0mmol/L;血清钙中度升高：3.13.7mmol/L;高血钙危象：3.7mmol/L;,高钙血症的治疗,一般措施：停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）、使肾血流减少的药物及H受体拮抗剂。停止高钙饮食，维生素DA或其他维A酸类药物。,高钙血症的治疗,1、生理盐水及利尿剂的应用，大剂量水化达到250300ml/h。2、糖皮质激素：每天泼尼松40100mg。3、双膦酸盐类药物。4、降钙素：28u/kg。5、口服膦酸盐。6、普卡霉素25ug/kg,IV、光辉霉素。,四、肿瘤溶解综合征,肿瘤溶解综合征是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭。,肿瘤溶解综合征的治疗,在抗肿瘤治疗前给予 预防性处理。包括1、静脉输液:每天23升2、黄嘌呤氧化物抑制剂：别嘌醇200400mg/(m2.d)3、碱化尿液；PH7.54、监测电解质的变化。,五、颅内压升高,临床表现：头痛、恶心、呕吐，可伴有行为改变，或局灶性神经系统症状和体征。CT表现：常见有局灶性出血，转移灶周围水肿。严重时出现脑疝。,颅内压增高的治疗,临床评估首选CT。甘露醇快速静脉输入；地塞米松1640mg静脉注射，随后每天40100mg.一旦脑疝被控制，应立即考虑全脑放射治疗或手术、X-刀、-到治疗。,六、抗肿瘤药物过敏反应,临床表现：以血管性水肿和荨麻疹最常见。表现为腹痛、上呼吸道阻赛、支气管痉挛、低血压。喉头水肿伴低血压常最终导致死亡。紫杉醇（30%）、左旋门冬氨酸酶（10%）和铂类均有发生过敏反应。过敏反应一般发生于输液后210分钟。,抗肿瘤药物过敏反应的处理,三步骤：1、用药前仔细阅读药品说明书； 2、用药时严密监测生命体征，及早发现并立即停止用药； 3、保持呼吸道通畅和维持血压平稳。药物治疗：肾上腺素皮下注射、静脉输液、糖皮质激素、抗组织胺药物。,七、抗利尿激素异常分泌综合征,定义：指各种原因所致抗利尿激素在下丘脑分泌过多，导致体内水分过多，体内水分潴留，出现稀释性低那血症及尿钠增多。临床表现：意识障碍、嗜睡、精神异常、癫痫、昏迷。血：血浆渗透压下降（常低于280mosm/kg);血清钠低于120mmol/L;尿：尿渗透压血浆渗透压（常在600800mosm/kg)、尿中持续排钠。血中肾素活性不增高；肾功能正常；肾上腺及甲状腺功能正常。,抗利尿激素异常分泌综合征的治疗,1、病因治疗：联合放化疗、激素治疗；2、控制液体摄入量：每天水量控制在5001000ml内；3、去甲金霉素；4、高渗盐水+速尿；5、其他治疗：,八、恶性浆膜腔积液,临床表现：胸闷、咳嗽、呼吸困难、腹胀、下肢水肿；诊断：穿刺抽水脱落细胞中找到癌细胞（阳性率60%）；,八、恶性浆膜腔积液的治