肝硬化病历模板

精品文档 1欢迎下载 姓 名 性 别 男 年 龄 54 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 已婚 出生日期 1963 06证件号码 工作单位 暂无职 业 详细地址 联系电话 联 系 人 关 系 配偶 入院日期 2017 6 1病历完成日期 2017 6 11 病史申诉者 本人可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 主诉主诉 再发上腹不适 恶心 厌油 乏力 1 周余 现病史 现病史 患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适 恶心 厌油 乏力症状 无发热及下 肢水肿 未引起注意和重视 后来上述症状表现逐渐加重 随即到当地医院 做相关系统 检查 报告结果提示 1 病毒性乙型肝炎 2 肝硬化 曾来院治疗好转后出院 近一周来 上述症状又复出现 疑似肝病复发 遂即来我院门诊 以 肝硬化 收入我科 患者自发 病以来 神志清 精神差 食欲不振 睡眠差 小便黄 大便无异常 即往史 即往史 患者既往有乙型肝炎病史 10 余年 曾来院治疗好转后出院 否认有 结核 伤寒 及其它传染病史 无手术外伤输血及献血史 无药物食物过敏史 预防接种不详 个人史 个人史 生于原籍 无长期外地居住史 无疫区疫水接触史 无其它特殊不良嗜好 婚育史婚育史 适龄结婚 家庭和睦 家族史 家族史 父母已故 原因不详 否认家族中有遗传性及传染性疾病病史 体格检查 T 36 5 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 130 80mmHg 发育正常 营养较差 神志清 精神好 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通 畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 肺部听诊未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 80 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊未闻及病理 性杂音 腹部澎隆 叩诊呈鼓音 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明 显包块 肝区压痛叩击痛 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肛门及外生殖器无异常 脊柱 四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染 巩膜无黄染 腹部澎隆 叩诊呈鼓音 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝肋缘未触及 脾肋下 3cm 肠鸣音正常 肝区压痛 叩击痛明显 双肾区无叩击痛 辅助检查 精品文档 2欢迎下载 血常规 RBC 3 96 1012 L WBC 6 8 109 L Hb 123 0g L PLT 183 109 L 生化血 示 ALT 125U L AST 131U L 腹部彩超示 1 肝弥漫性结节性改变 2 脾大脾内强回声并 脾静脉扩张 颅内多普勒示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 心电图示 窦性心律 心电轴正常 初步诊断 肝硬化 医师 2017 6 21 10 50 首次病程记录 患者 男 54 岁 以 再发上腹不适 恶心 厌油 乏力 1 周余 为主诉入院 患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适 恶心 厌油 乏力症状 无发热及下肢水肿 未引起注意和重视 后来上述症状表现逐渐加重 随即到当地医院 做相关系统检查 报 告结果提示 1 病毒性乙型肝炎 2 肝硬化 曾来院治疗好转后出院 近一周来上述症状 又复出现 疑似肝病复发 遂即来我院门诊 以 肝硬化 收入我科 患者自发病以来 神志清 精神差 食欲不振 睡眠差 小便黄 大便无异常 入院查体 T 36 5 P 80 精品文档 3欢迎下载 次 分 R 20 次 分 BP 130 80mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神好 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无 怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸 动度一致 肺部听诊未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 80 次 分 心 音有力 节律整齐 心脏听诊未闻及病理性杂音 腹部澎隆 叩诊呈鼓音 腹软 无腹壁 静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝区压痛叩击痛 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肛门及外生殖器无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理 反射未引出 专科减查及辅助检查同上 血常规 RBC 3 96 1012 L WBC 6 8 109 L Hb 123 0g L PLT 183 109 L 生化血示 ALT 125U L AST 131U L 腹部彩超示 1 肝弥漫性 结节性改变 2 脾大脾内强回声并脾静脉扩张 颅内多普勒示 所测颅内部分动脉血管血 流速度减慢 心电图示 窦性心律 心电轴正常 初步诊断 肝硬化 诊断依据 1 根据 主诉及现病史 2 上腹不适 恶心 厌油 乏力 3 血常规 RBC 3 96 1012 L WBC 6 8 109 L Hb 123 0g L PLT 183 109 L 生化血示 ALT 125U L AST 131U L 腹部彩超 示 1 肝弥漫性结节性改变 2 脾大脾内强回声并脾静脉扩张 颅内多普勒示 所测颅内 部分动脉血管血流速度减慢 心电图示 窦性心律 心电轴正常 鉴别诊断 诊断明确 无需鉴别 诊疗计划 1 患者入院后完善各项相关检查 2 积极抗炎抗病毒治疗 3 保肝 降酶 以及免疫调节剂运用 4 中成药活血化瘀 疏肝理气 5 支持及对症疗法 医师 2017 6 2 8 00 今日查房 患者自诉上腹不适 恶心 厌油 乏力不适症状无明显改变 仍然嗳气 腹胀 查体 T 36 60C 生命体征平稳 心肺功能无异常 神志清 精神差 食欲减退 睡眠差 小便黄 大便质稀 全身皮肤粘膜无黄染 腹部隆起 叩诊鼓音 腹软 无腹壁 静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肝区压 痛叩击痛明显 双肾区无叩击痛 余无不适 按原治疗方案继续执行用药 医师 2017 6 5 8 00 今日查房 患者诉上腹不适 恶心 厌油 乏力不适症状较入院时有所减轻 仍然嗳 气 腹胀 查体 T 36 70C 神志清 精神差 全身皮肤粘膜无黄染 腹部隆起 叩诊鼓音 腹软 无腹壁静脉曲张 未触及明显包块 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肝区压痛叩击 痛明显 余无不适 医嘱按原治疗方案继续执行用药 医师 2017 6 8 8 30 今日查房 患者自诉上腹不适 恶心 厌油 乏力不适症状较前有进一步减轻 呕吐 腹痛消失 嗳气少 便质稀好转 查体 T 36 40C 生命体征平稳 心肺功能无异常 神志清 精神好转 食欲一般 睡眠转好 小便淡黄 大便可 全身皮肤粘膜无黄染 腹 部澎隆 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肝区压痛叩击痛减轻 余无不适 按原治疗方案继续执行用药 医师 2017 6 10 9 30 今日查房 患者诉上腹不适 恶心 厌油 乏力症状消失 偶尔有嗳气 查体 生命 体征平稳 心肺功能无异常 神志清 精神尚可 食欲增加 睡眠好 大小便正常 全身 精品文档 4欢迎下载 皮肤粘膜无黄染 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包 块 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肝区压痛叩击痛消失 双肾区无叩击痛 余无不 适 要求出院 劝阻无效 准其出院 告知其出院后注意事项 于今日出院 医师 出院记录 姓名 入院日期 2017 6 1 性别 男 出院日期 2017 6 10 年龄 54 岁 住院天数 9 天 入院情况 患者 男 54 岁 以 再发上腹不适 恶心 厌油 乏力 1 周余 为主诉入院 入院时查体 全身皮肤粘膜无黄染 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未 见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 肝区压痛叩击痛 双肾区无叩击痛 血常规 RBC 3 96 1012 L WBC 6 8 109 L Hb 123 0g L PLT 183 109 L 生化血示 ALT 125U L AST 131U L 腹部彩超示 1 肝弥漫性结节性改变 2 脾 大脾内强回声并脾静脉扩张 颅内多普勒示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 心电 图示 窦性心律 心电轴正常 入院诊断 肝硬化 诊疗经过 患者入院后完善各项相关检查 积极给于抗病毒抗炎治疗 抑制乙肝病毒复 精品文档 5欢迎下载 制 免疫调节剂运