CRRT的临床应用与护理

CRRT-的应用与护理,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU3. 临床应用4.CRRT护理,CRRT,CRRT =ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT 连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT,CRRT的功能,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害,CRRT病理生理指征,体液过负荷保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热,CRRT的临床指征,血流动力学不稳定的ARF（急性肾功衰）严重的SIRS（全身炎症反应综合症）重症胰腺炎，烧伤MODS(多器官功能衰竭）和ARDS急性呼吸窘迫症）水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF,适应症,一般认为针对肾脏或其功能治疗非肾脏疾病未来发展趋势-预防性使用CRRT在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等在欧洲-已被广泛认同制定-规程,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU3. 临床应用4.CRRT护理,不同的病情不同的状态,CRRT与ICU,在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年中国1983年 肾科90年代CRRT 开始在ICU应用,CRRT 常用治疗方式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,Ultrafiltration超滤,缓慢连续超滤（SCUF） 主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。,Hemofiltration血滤,连续性静静脉血液滤过（CVVH） 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡（CVVH)。,HemoDialysis 血液透析,连续性静静脉血液透析（CVVHD） 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。,HemoDiaFiltration血液透析滤过,连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40,降低 HCT, 减少血液凝固的危险Higher UF超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度,前稀释,后稀释,置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理,临时血管通路模式,动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环。缺点：效率低（平均动脉压8-12kpa，流量50-120ml/min）并发症多：血栓，感染，血肿，肢体远端缺血。,临时血管通路模式,静脉-静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高，并发症相对少,Characteristic GamCath catheter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,Catheter Insertion (right/left),long-term access patient comfort,easy to insert good blood flow conditions kinking infections,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,easy to insert stenosiskinking,股静脉置管,导管性能再循环率,与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应。,抗凝监测,临床监测临床观察：滤器、静脉壶有无凝血、血栓压力监测：TMP 、动脉压、静脉压,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;,CRRT的护理管理,Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,护士需要明确的事项,稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,预充液置换液透析液抗凝剂,CHOOSE THERAPY 选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,34,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治疗方式比较,管道连接,可靠、安全再循环率,静脉回流方向,设置流速时应注意的问题,血流速起始100120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释 不限制后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于浓缩交换率：透析量与血流速的关系抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量,压力监测索引,血液滤过的液体平衡,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量1h总出量 零平衡：1h总入量=1h总出量,正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体,液体平衡的计算,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量,总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量,总出量尿量大便量引流液（渗液）,透析液置换液,滤出液,超滤液,透析液,液体平衡调节,主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡,可调,静脉补液 （晶体50ml 、胶体100ml）胃肠入量（100ml）冲洗管路的NS（250ml）,估计,尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）,Fluid Removed(? 60),参数调整,平衡设置平衡调整,可以调整的参数血流速置换液速度透析液速度Fluid removed,设置平衡,上小时总平衡-100ml滤出液1950ml置换液1500ml血泵转速150ml/minFluid Removed 450ml其他输液100ml冲洗250ml本小时平衡要求：-150ml如何设置？,方法 调整 观察滤出液2000ml置换液1500ml其他输液50mlFluid Removed500ml冲洗200ml,全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量,中途调整平衡,2.原设置平衡：-200ml/h15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml如何改变设置？,方法后45分钟超滤 速度400ml/h200+(350-200)/45*60=400滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60输液减少200ml/h冲洗液减少200ml/h（置换液减少200ml/h）,速 度总 量,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理管理护理管理常见并发症护理及记录,常见并发症及护理,低血压出血倾向内环境紊乱感染低温,关注细节，及时发现,低血压,原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消化道：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，大便：OB 阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用,内环境紊乱,表现血糖：升高电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案,感染,导管相关预防置管操作：无菌面（屏障）、熟练导管留管期间护理全身感染,低温,血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热,内容提要,1. 简介2. CRRT