临床危急值及报告制度

临床危急值及报告制度培训外二科 段隆喜2016年3月,评审标准中涉及危急值报告的条款：3.2.3.1；3.6.1.1；3.6.2.1（重点）,二级综合医院评审标准（2012年版）,六、临床“危急值”报告制度,一、什么是危急值,危急值是指在患者诊治过程中，患者可能已处危险边缘或可能危及患者安全及生命的检查数值/结果。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。,医技科室危急值报告程序（一）,医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确，标本采集、运输是否有错，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下复核检查结果，如结果无误，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。,医技科室危急值报告程序（二）,检验科室工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情、标本采集、患者准备等情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即通知病人重新准备或重新采集标本再次检查（验）。根据检验科的特殊性，如检验结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，并保留标本备查。,临床科室危急值处理程序,主管或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不符，应对病人重新进行检查或重新留取标本进行复检。病区接到危急值后必须在30分钟内采取相应处理措施。主管或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的危急值报告结果和对危急值的分析、采取的相关诊疗措施。处理后及时复查。,危急值报告登记本记录内容,医技科室：检查（验）日期、患者姓名、科室、床号、住院号、检查（验）项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人员姓名、报告者姓名、备注等 临床科室：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检查（验）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名、备注等,危急值报告流程,被通知护士或医师在危急值登记本上记录并签字,医技科室电话通知病区护士或医师,医技科室发现并确认危急值,通知责任医师,医师分析确认危急值报告并采取相应措施,必要时请示上级医师科主任 医务科,记录处置过程,我院危急值项目及报告范围,（一）检验“危急值”报告项目及范围（二）医学影像检查“危急值”报告范围（三）超声检查“危急值”报告范围（四）病理检查“危急值”报告范围（五）内镜室检查“危急值”报告范围（六）心电检查“危急值”报告范围,检验项目危急值报告范围,放射科危急值项目 X线,超声科“危急值”报告项目：1. 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2. 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3. 考虑急性坏死性胰腺炎；4. 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5. 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快160次/分或过慢120次/分；6. 心脏普大并合并急性心衰；7. 大面积心肌坏死；8. 大量心包积液合并心包填塞。9. 主动脉夹层。10. 急性心肌梗死。,CT、磁共振室,内镜室“危急值”报告范围:,1. 食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。2. 消化道大出血。3. 消化道穿孔。4. 食管粘膜急性损伤出血。5. 食管中段异物崁顿。,病理科危急值项目,1.常规病理检查：1)诊断与临床不相符；2）切缘阳性。2.内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。3.送检标本临床诊断肿瘤，而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区分肿瘤良恶性、分类、分型、分级的病例。4.首诊病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。,心电图室危急值项目（一）,心电图室危急值项目（二）,危急值报告制度的现状,危急值应用的复杂性危急值报告涉及医技科室、护士、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到各医院关注危急值报告程序涉及不同科室一般通过电话报告，医技科室和医护人员进行沟通、解释，接听者并作相应记录确认危急值结果医技科室一旦发现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到医技科室和临床的工作效率，增加成本,如何制定危急值报告制度,标准指南中国医师学会关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告,危急值主要来自住院患者住院患者的危急值报告一般通知值班护士或医师门诊患者的危急值报告是个难点，虽然门诊护士台也设危急值登记本，但因为门诊患者流动性强，通常等医技科室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，或遇到门诊已停诊等情况具备条件的医技科室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全,危急值的来源,危急值数值及范围的调整,调整的程序发现危急值在实施中存在的问题临床及医技科室提出的更改意见及理由由院务会议集体讨论后决定 为什么要调整太少不安全，太多增加工作不便，或不引起重视在不影响患者安全的前提下，保证医技科室、临床工作效率，减少电话报告数量,我院危急值检查流程图,每月由医务科负责临床及医技科室的危急值检查,电脑查看医技科室原始数据,检查医技科室危急值登记单是否登记,检查临床科室危急值落实情况,危急值登记,病历6小时内记录及处理,危急值检查反馈成绩纳入科室绩效考核,危急值调整的原则,慎重每一次危急值范围的调整均应慎重，是医技科室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程危急目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值观察调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全,需要强调的几个方面,1、 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或 家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。,需要强调的几个方面,2.医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。,需要强调的几个方面,3、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内， 应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交值班医生。值班医生接报告后，应立即报告主管医生，必要时上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。,需要强调的几个方面,4、病区接收到危急值后，主管医生或值班医生需在6小时内病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。注：登记时间要精确到分，与医技科室时间要一致,需要强调的几个方面,5、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科相关人员或主任报告。体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。,需要强调的几个方面,6、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录” 原则。各医技科室、临床科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（精确到分钟）、报告人、备注等项目），同时对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。,需要强调的几个方面,7、