小儿临床用药

小儿临床用药,儿童年龄分期,新生儿期婴儿期幼儿期学龄前期学龄期青春期,小儿时期的特点：机体处于不断生长发育中，组织、器官功能逐步成熟。儿童期感染性疾病、遗传代谢性疾病均比较常见，环境因素对机体的影响也非常明显。因此，小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。小孩不是大人的缩小版,由于儿童的肝、肾的解毒和排泄功能以及血脑屏障的功能均不成熟,对许多药物的代谢、排泄和耐受性差，儿童用药的安全合理是至关重要的。大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异，年龄越小，差异越明显，与成人之间的差异更为显著。,小儿药动学特点,吸收,不同用药吸收快慢顺序 静脉肺泡（气雾吸入）肌肉或皮下注射粘膜给药（口服、直肠、舌下给药） 皮肤给药。口服给药既经济方便，又可减少注射给患儿带来的不良刺激，因此能口服时尽量口服给药，对较大患儿应鼓励其自己吃药。对婴儿及不会吞服药片、胶囊的小儿，可以选用水剂、冲剂、滴剂或干糖浆制剂，或临时将药片压碎加水溶化后再喂服。,吸收,口服给药婴幼儿胃酸分泌较少胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。青霉素G、氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。婴幼儿，尤其是新生儿胆汁分泌较少，脂溶性药物吸收较差。,吸收,胃肠道外给药婴幼儿，尤其是新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,分布,机体构成变化 婴幼儿，尤其是新生儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于婴幼儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是婴幼儿易致药物中毒的原因之一。即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。,分布,血浆蛋白结合率低血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。血脑屏障未发育健全婴幼儿，尤其是新生儿和早产儿血脑屏障发育不完善，多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等可透过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,代谢,肝脏药物代谢酶系统在不同年龄阶段活性不一新生儿肝微粒体酶及葡萄糖醛酸转移酶发育未成熟需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。葡萄糖醛酸结合酶不足是新生儿黄疸的主要原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，有预防高胆红素血症发生的作用。新生儿黄疸的治疗中，服用苯巴比妥钠以诱导肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性是主要的措施之一。,代谢,儿童肝微粒体酶活性较高儿童肝微粒体酶活性比成人高，对某些药物如安替比林、保泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药剂量较成人大。某些药物在婴幼儿体内转化途径及转化产物与成人不同如在婴幼儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别2436h和39h。影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。,排泄,不同年龄阶段肾脏的排泄功能不一新生儿肾功能发育不完善，药物清除能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，1年后肾排泄功能甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,小儿的药效学特点,中枢神经系统,药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。智力发育障碍长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。毒性反应婴幼儿，尤其是新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,水、电解质代谢,水、电解质平衡婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骺融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,遗传性疾病,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏我省常见，服用某些药物如磺胺类药、抗疟药、硝基呋喃类药物、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。其他酶缺乏乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,内分泌及营养代谢,药物对小儿内分泌的影响长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。药物对营养物质代谢的影响有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降；广谱抗生素等可影响维生素的吸收异烟肼可影响维生素B6利用抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，可影响小儿身体及智力的正常生长发育。,儿童用药可发生的一些特殊反应,灰婴综合征婴幼儿应用氯霉素剂量大于100mgkg-1d-1时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。牙色素沉着四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,影响小儿用药的因素,母亲用药与新生儿,撤药综合征近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合征”在临床上时可见到，由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。治疗方法是使小儿安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。母乳中药物对婴儿的影响 孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患肾上腺皮质激素以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情；苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素血症的发生；服用地高辛可作用于胎儿的心脏。,用药依从性,小儿不遵照医嘱用药较为常见，依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。引起依从性差的原因 许多因素可致依从性差，包括给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。提高依从性的方法药物剂型、味道及外观用药次数喂药方法,小儿合理用药,小儿用药剂量计算,小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质各不相同，用药的适宜剂量也就有较大的差别。一定要谨慎计算并认真核对。小儿药物剂量计算方法很多，包括按体重、体表面积或年龄等方法计算，目前多采用前二者。,根据小儿体重计算,小儿体重推算出生6个月体重（kg）=出生体重+月龄0.7712个月体重（kg）=出生体重+月龄0.6110岁体重（kg）=年龄2+8（城市）或+7（农村） 每次剂量=体重（kg）药量/（kg体重次）如已知成人剂量而不知每公斤体重用量时，可将该剂量除以成人体重（按60kg计）即得每公斤体重药量，这种计算法对年幼儿童量偏小，年长儿偏高，应根据临床经验做适当调整。,根据体表面积计算,根据小儿体表面积计算药物剂量，该法科学性强，成人及各年龄小儿均适用，可按一个标准准确地给药，但计算方法较复杂，首先需计算相应的体表面积，还要记住每平方米用药量。体重在30kg以下者，可按下式计算体表面积：体表面积（m2）=0.035（m2/kg）体重（kg）+0.1（m2）体重在3050kg者，应按体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2，依次递增。,根据药动学参数计算,根据血药浓度监测计算出药物的各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等，用药时再根据这些参数计算出达到有效血药浓度的剂量 同一药物的这些参数在不同生理病理情况下数值不同。具备完整的小儿药动学参数的药物尚不多，且决定剂量的有效血浓度多以成人数值为标准，目前我国血药浓度监测还不普遍，因此，这种计算方法虽较合理，但在应用方面还受一定的限制。,给药途径及方法,胃肠道给药 是小儿最常用的给药途径。胃肠道外给药病情严重的患儿需要药物迅速起效；昏迷或呕吐不能服药；患消化道疾病药物不易吸收；选择的药物只有注射剂型。,儿童药物剂型,固体剂型片剂胶囊粉剂颗粒剂,液体剂型液剂糖浆剂溶液剂悬液剂,液剂,优点：接受度较