人工气道的管理六月陈莉

人工气道的管理,急诊科: 陈 莉,1,什么是人工气道,2,人工气道的适应症,3,人工气道的主要作用,主要内容,4,常用的人工气道,5,人工气道对病人的不良影响,6,人工气道的管理,7,人工气道拔除的护理,主要内容,8,呼吸机相关肺炎的预防,一、什么是人工气道？,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、鼻）和气管切开。,二、人工气道的适应症,1、心跳呼吸骤停者。2、咽喉及咳嗽反射强力差。3、作为清除气道内分泌物或给氧的通道。4、呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者。5、各种原因引起的通气障碍。,三、人工气道的主要作用：,1、保证呼吸道的通畅。2、对于意识不清，尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引清除。4、为机械通气提供通道。5、便于气管内给药（吸入或滴入）（因由丰富的毛细血管网），以进行呼吸道内的局部治疗。,四、常用的人工气道,1、经口气管插管2、经鼻气管插管3、气管切开,五、人工气道对病人的不良影响：,人工气道对每位病人都有不同程度的不良影响，与人工气道的类型、使用时间、护理质量等条件有关。1、下呼吸道感染的正常防御机制被破坏。2、抑制了正常的咳嗽反射。3、影响病人的语言交流。4、病人的自尊受到影响。,六、人工气道的管理,做好人工气道的护理，维持人工气道的功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症，气道管理技术的高低，直接影响机械通气治疗的效果。 目的： 1、防止导管脱落 定时检查固定2、防止导管阻塞 湿化、雾化、吸痰3、保持气道清洁 严格区分污染区与清洁区,意外拔管是指无拔管指征，患者的人工气道意外脱出（病人自主、护理不当） 1、原因：（1）固定不当，气囊打气不足（2）病人烦躁或意识不清而自主拔管（3）呼吸机管牵拉（4）气管切开导管过短等,（一）预防人工气道的意外拔管,2、预防措施：（1）正确的固定气管插管和气管切开的导管，每日检查并 及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布，气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜。（2）每日检查气管插管深度。,（一）预防人工气道的意外拔管,（3）对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人 双手，防止病人自主拔管。向病人、家属解释，不宜过紧。同时遵医嘱适当应用镇静药物。（4）呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。（5）意外拔管的处理：一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道，气管切开5-7天形成窦道，未形成时行经口气管内插管。,（一）预防人工气道的意外拔管,（二）预防下呼吸道的感染,预防措施：1、操作前后注意洗手（包括吸痰、更换呼吸机管路），吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套、使用一次性无菌吸痰管、使用无菌生理盐水）2、彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。,3、吸痰的目的：（1）清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。（2）保持呼吸道通畅，减小气道阻力。（3）防止分泌物干结，脱落而阻塞气道。（4）观察呼吸道分泌物的性质并留取痰标本作细菌培养。,（二）预防下呼吸道的感染,度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，痰管内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰）痰较度粘稠，吸痰后有少量痰液在痰管内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰）痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，痰管内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。,痰液粘稠度的判别标准,4、正确的吸痰方法：（1）为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音，进行“三部曲“（2）吸痰前给病人吸入纯氧或提高氧流量1-3分钟，避免吸痰时 低氧血症的发生。（3）吸痰应打开延长管的胶皮塞吸引，不要将呼吸机管道摘下放 在床上，减少污染.（4）关闭负压吸痰管方可进入气道，防止气道粘膜损伤及气道内 的余氧被抽吸。,（二）预防下呼吸道的感染,（5）吸痰时，将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，拇指和食指旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提。（6）吸痰管在气道内的时间不得超过15秒。（7）吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或SpO2降至90%以下，应立即停止吸痰；若没有吸完，要等到生命体征恢复后才能再吸。,（二）预防下呼吸道的感染,（8）气道吸痰后，应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。抽吸过 口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道。（9）痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入 2NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。（10）吸完痰后，不要将氧浓度立即调回。,（二）预防下呼吸道的感染,（三）加强人工气道的温、湿化管理,建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时，被送入流速、容量较大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠，损伤粘液纤毛系统的功能，使清除气道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工气道。因此，人工加温加湿，保护呼吸道粘膜纤毛及腺体的功能的正常发挥是非常重要的。,气道湿化相关概念,湿化疗法：指在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量，mg/L饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与该温度下饱 和湿度含水量的比值。百分体湿度：某一温度时的绝对湿度与体温（假设37）时饱和湿度之比。（ 37 时的饱和湿度为44mg/L ）,气道湿化相关概念,成人每日经呼吸道失水量 约为300-500ml,1、蒸汽加温加湿,一般的呼吸机上均带有加湿器，且温度可以调节、监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时应注意以下问题： （1）保证温度监测准确。调节温度显示32-35度，绝对湿度30mg/L为宜。若温度在32度以下，会使吸入气体加湿不足；如超过40度会造成气道烫伤。因此应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。,（三）加强人工气道的温、湿化管理,（2）由于人工气道与湿化罐之间有一定距离，加湿后的气 体在送入患者气道前，会因相对室温低而形成液体凝集在管路中，致管路中形成积水。故应注意调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。 （3）随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。 （4）注意及时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易被烧干损坏仪器。,（三）加强人工气道的温、湿化管理,常用的湿化装置,2、气管内直接滴注加湿 在机械通气过程中，单纯使用加湿器加湿往往达不到满意的湿化效果，因此，临床上常加用气管内直接滴注加湿法。常用药液为蒸馏水、1.5%NaHCO3溶液 0.45%盐水、生理盐水。,（三）加强人工气道的温、湿化管理,气管内湿化方法,用注射器抽吸配好的药液1-3ml，取下针头，断开呼吸机，从气管导管外口直接注入。注意一定要在患者吸气时缓慢注入，否则会被患者呼出气吹出，或引起患者呛咳。如注入量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入量、次数根据患者痰液粘稠度决定。,1、间断湿化,2、气管内给药,3、持续滴注,为使药液真正被吸入气道内。滴药前必须充分吸除气道内分泌物，滴注时需在注射器内抽吸一定量的空气，并接一吸痰管，插入气管导管内较深处，使注射器垂直向下，患者吸气时将药液及空气一并注入，保证吸痰管内不留药液，然后接呼吸机通气。,如输液样向气道内持续滴入湿化液。,每次滴入湿化液量大（35 ml），常引起病人刺激性咳嗽，导致滴入的湿化液被咳出，痰液得不到充分稀释，影响湿化效果。严重者甚至引起心率加快、血氧饱和度下降、血压升高等。湿化不充分导致吸痰不彻底，且吸痰后再滴入湿化液，可再引起病人呛咳，需再次吸痰，增加吸痰次数，延长吸痰时间，易出现气道黏膜出血。而反复吸痰易引起支气管痉挛，发生低氧血症。每3060 min滴入湿化液一次，护理工作量太大。,气管内湿化方法-间断气道湿化的弊端,由于每滴湿化液量少，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持续给药符合气道持续丢失水分的生理需要，保证了呼吸道纤毛运动的活跃，使气道始终处于一种湿化状态。痰液稀释效果好，不易形成痰痂，吸痰彻底，缩短了整个吸痰动作所需的时间，减少了气道黏膜出血的发生，也减少了低氧血症的发生。同时延长了吸痰的间隔时间，减少了反复吸痰引起交叉感染的机会，减少了繁琐的护理工作程序。由于人工气道的建立，失去了鼻腔对吸入空气的加温湿化作用。为防止气道黏膜干燥，影响纤毛黏液的正常活动，可预先将吸入气体温化、湿化。微量注射泵注入速度均恒，湿化液量易控制，操作简单，病人感觉舒适。,气管内湿化方法-持续气道湿化给药的优点,3、雾化吸入加湿,在吸气回路中连接雾化器，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内。在同样气流条件下，雾化器所产生的雾滴的量和平均直径大小，因雾化器种类不同而各异。雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。大于10微米，多沉积在大气道内，小于210微米，则沉积在较小气道内，产生较强湿化效果。但雾化器的湿化效果不如蒸汽湿化器。故雾化器多用于气道内给药，如沐舒坦等化痰药和解除支气管痉挛的药物等。,（三）加强人工气道的温、湿化管理,4、热湿交换器 又称“人工鼻”，由数层吸水材料及亲水化合制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接。其作用原理为，当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用。,（三）加强人工气道的温、湿化管理,判断人工气道湿化的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰 痂；病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。,气道湿化的副作用,湿化过度气道阻力增大，甚至支气管痉挛水潴留过多增加心脏负担损害肺泡表面活性物质，引起肺泡萎缩或顺应性下降 湿化不足削弱气道纤毛运动增加排痰困难及缺氧引起或加重感染降低肺顺应性,这种湿化效果，你满意吗？,（四）人工气道气囊的管理,人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。但如果气囊充气量过大，压迫气管粘膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管粘膜的损伤，甚至坏死。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压.,Related Documents,人工气道气囊的管理,气囊充气,气囊充气,1、最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓解注气，直到听不到漏气声为止，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。,气囊充气,气囊充气,作用：该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。,2、最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,作用：此方法可在一定程度上，减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,气囊的日常护理：,每4-6小时放气囊一次，每次5-10分钟，床边观察。,3、进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并取半卧位，以免误吸或食物向气道内返流。,2、放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内及口鼻腔分泌物。,（四）人工气道气囊的管理,七、人工气道拔除的护理,1、引起上呼吸道梗阻的因素已去除；2、气道保护性反射恢复：从重到轻依次为咽、喉、气管及隆突反射，因此，评价气管保护性反射是否恢复。,（一）气管插管或气管切开管的拔管指征：,3、具有呼吸道清洁能力：是否需要气道抽吸以清除分泌物，在很大程度上是由病人咳嗽能力决定的。对患者咳嗽能力的评价，可通过观察病人肺活量、最大吸气负压及意识水平来决定。如果病人的肺活量接近正常，而且病人能够合作，则拔除人工气道后，病人大多具有气道清洁能力。4、专人守护实行试停机，撤离呼吸机。,七、人工气道拔除的护理,安排在白天拔管。向病人及家属解释拔管的步骤和拔管后的注意事项。抬高床头40-90度角。检查临床的基础情况(生命体征和血气分析等)。床旁有随时可用的、充分湿化的氧源。充分吸引分泌物,清除气囊上滞留物。放气囊、拔导管。鼓励用力咳嗽、咯痰，必要时给予吸引。仔细观察重要体征,注意有无喉头痉挛、水肿现象。床旁准备再插管用具,撤机过程中的监测及护理,（二）气管插管的正确拔除：1、拔管后病人的合作十分重要。因此，拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作；2、彻底、充分的吸引气道分泌物，之后，清除口咽及鼻咽部分泌物；3、提高吸入氧浓度，增加体内氧储备；4、让病人深呼吸数次，或通过手动呼吸机或气囊给予较大的潮气量，以达到膨肺的目的；5、将吸痰管至于气管插管中，一边抽吸，一边气囊放气，并快速拔除气管插管；,6、采用合适的氧疗措施；7、立即评价病人气道是否通畅，有无气道梗阻的症状，有无喘鸣或呼吸困难，鼓励病人做深呼吸；8、病情完全稳定前，应给予特级护理（专人护理）；床边备急救设备；另外，为防止声门及声门下水肿，在拔管前可给予肾上腺素雾化吸入或地塞米松雾化或静脉注射。,（二）气管插管的正确拔除：,1、拔管前，先更换小号金属套管（不带套囊），其内套管至少每46小时清洗、消毒1次。2、23日后无不良反应者可试堵管。3、12日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物。4、拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。主病人咳嗽时压住伤口5、切口每日换药一次，直至愈合。,（三）气管切开导管的正确拔除：,八、呼吸机相关肺炎的预防,（一）、呼吸机相关肺炎的发生原因 内因：呼吸道分泌物、胃食管返流后误吸。 外因： 医务人员污染的手、器具，不规范的气道内吸 引操作等引起的接触性感染。 呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。 患者自身的手使感染部位增多。,误吸的预防： 有资料表明45%的健康者和70%的意识障碍者在睡眠中会发生误吸。建立了人工气道的患者，由于镇静剂的应用、吞咽和咳嗽反射功能降低，胃肠蠕动减弱，增加了返流误吸。因此，预防误吸是预防VAP的根本措施。具体方法： 1、体位：半卧位，床头抬高1530度。 2、胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物的刺激引起的返流。 鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态 持续胃肠营养时，会使胃内PH值升高而使细菌繁殖增加,建议向正常进食一样间断给予， 既能维持胃液的杀菌作用，还能保持胆囊的正常收缩。 每次鼻饲前抽吸胃液,如抽出量100ml,停喂,八、呼吸机相关肺炎的预防,3、口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌。口腔护理23次/日，使用边冲边吸的方法，用口泰喷口腔。注意将气囊压力升至40mmHg，采取坐位或侧卧位。经口插管时，将插管移至口角处，用温水冲冼、吸引，完成后将气囊压力放回原值。 4、避免使用引起胃液PH值升高的药物，以保持胃液的杀菌作用，减少返流误吸的细菌。 5、彻底清除气囊上的滞留物。,八、呼吸机相关肺炎的预防,特殊的口腔护理方法,一、目的：1、防止患者发生口腔溃疡2、使已发生口腔溃疡的患者尽早痊愈，减轻 痛苦3、使患者舒适感增加，避免发生误吸4、为患者降低成本，赢得利益，达到双赢 二、意义：1、避免传统的口腔护理方法带来的不便2、提高口腔护理质量3、临床使用范围广4、操作方法简便，价格便宜，护士易掌握患者容易接受,方法： 我们选用30ml小喷壶（市场价格为1元，一人一用）内装口泰漱口液，用生理盐水棉球先为患者清洗完口腔后，再局部喷洒，药液以雾状均匀的覆盖在患者的口腔粘膜面，每一喷药液量约0.15ml，每班一次，24小时后清洗小喷壶浸泡消毒晾干备用。,特殊的口腔护理方法,（二）、气道和呼吸机管路的无菌管理：1、避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水。 2、注意吸痰的无菌操作。 3、注意手指、器具的接触感染。,八、呼吸机相关肺炎的预防,（三）、消毒隔离，预防院内感染指南的相关内容,呼吸机相关设备的消毒灭菌与维护：所有要灭菌或消毒的与