老年人、高血压患者、糖尿病患者管理规范与考核

老年人、高血压患者、糖尿病患者管理规范与考核,广东省疾控中心慢非所 宋秀玲,老年人健康管理项目管理,老年人健康管理服务规范服务内容,老年人健康管理服务规范服务流程,老年人健康管理服务规范服务要求,老年人健康管理服务规范考核指标,完整体检表,数量,质量,老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。,老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,查体,高血压患者健康管理项目考核,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,服务对象,服务内容,高血压患者健康管理服务对象和内容,高血压患者健康管理筛查（方法）,建立健康档案重点人群筛查 35岁以上人群首诊测压 高危人群筛查机会性筛查 社区测压点、就诊发现健康体检 从业人员健康体检 单位职工健康体检,高血压筛查人群分类,居民,一般人群,高 危 人 群,高血压患者,高 危 人 群,1、SDP介于130-139mmHg之间或 DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压筛查人群分类,高血压患者,诊断：对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。,转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果； 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,高血压筛查人群分类,高血压患者健康管理随访评估,轻：6-8g中：8-12g重：12g,请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒,18.5 偏瘦18.5-23.9正常24 超重28 肥胖,规律：按医嘱服药间断：未按医嘱服药，频次或数量不足不服药：医生开了处方，但患者未使用此药,高血压随访干预具体措施,1、合理膳食限盐： 28 肥胖减重的目标：BMI24 kg/m2，腰围男性85cm,女性 理想体重120%，属肥胖步骤3：判断活动强度：轻体力活动步骤4：根据体重和活动强度查出每kg体重需要的能量为2025千卡步骤5：计算总热量=22kcal/kg理想体重63公斤 =1400千卡/日,,食物交换份确定食物份数和主食量,总热量90kcal=总份数1200 kcal14份 主食3两 占6份1300 kcal15份 主食3.5两 占7份1400 kcal16份 主食4两 占8份1500 kcal17份 主食4.5两 占9份1600 kcal18份 主食5两 占10份1700 kcal19份 主食5.5两 占11份1800 kcal20份 主食6两 占12份1900 kcal21份 主食6.5两 占13份2000 kcal22份 主食7两 占14份,糖尿病人