手术基本原则

手术基本原则,平 凡,“只做对的、必要的手术”,做出正确的诊断是至关重要的第一步准确地把握手术时机切忌以会做某种手术作为手术指征,“诊断” 1.病史和体格检查 全面的采集病史，仔细的体格检查是一名优秀诊断者的标志 2.病历书写 书写清晰、内容详实、记录准确 要尽可能多的记录客观数据 ，如：关节活动度、挛缩程度等。,“无创诊断方法”,另外还有麻醉注射骨扫描CTMRI超声检查动脉造影,“重建顺序”应遵循,恢复骨、关节稳定性,考虑软组织覆盖情况,修复神经,处理肌腱,恢复骨、关节稳定性,恢复骨、关节稳定性,考虑软组织覆盖情况,恢复骨、关节稳定性,考虑软组织覆盖情况,恢复骨、关节稳定性,修复神经,考虑软组织覆盖情况,恢复骨、关节稳定性,修复神经,考虑软组织覆盖情况,恢复骨、关节稳定性,组织平衡期3个月,Steindler组织平衡 具体指：软组织硬结消失，伤口无炎症 反应，关节柔软，瘢痕柔软。 恢复到最佳的组织平衡状态是界定手术间隔的重要因素。,手术技术,“外科第一原则”熟知正常解剖在术中，损伤、病变最重之处也是解剖层次变化最大的地方，需要先辨清周围的正常解剖，依次再进一步分离损伤或瘢痕组织。,第三节,止血带,三、延长使用止血带的方法,1、肢体再灌注（呼吸期）,2、降低体温,3、合理安排手术时间 使用止血带时应尽量缩短手术时间、提高使用效率。手术切口的选择、术前讨论都应在上止血带之前完成，并且术中要加快手术速度。单次止血带使用最长不超过2h。,四、止血带压力影响 （1）止血带压力测量,（2）袖带尺寸和样式 袖带的尺寸被认为与止血带的并发症相关。过去的标准认为止血带宽度应为上肢的直径长度，但近期有研究建议袖带应选择宽一些的，尽管宽的袖带产生的局部压痛明显，但研究显示宽的袖带较窄的袖带压力低。婴儿和青少年可用测血压的袖带代替，有多个尺寸可以选择。,另外，袖带下方应放一个薄的衬垫，使袖带下方压力均匀分布，减少与皮肤的摩擦，但这样做仍不能避免止血带对下方神经的直接压迫作用。,（3）最佳压力范围 成人 250300mmHg 儿童 150250mmHg 对于肥胖和高血压病人，压力可适当增加至300350mmHg。 压力通常比体动脉血压高5075mmHg。,术后何时松开止血带也尚存争议。Himel等人报道止完血后松开较伤口缝合完松开，血肿形成的机会小，但何时松开也还要根据临床情况而定。Mars也表示，伤口缝合前松可减少组织腔室内压力，但要充分止血。作者更倾向伤口包扎完毕后松开止血带。,第四节 手术器械,常规器械 骨操作器械 肌腱移植器械 显微器械,第六节 术中影像学检查,麻醉,第一节 全身麻醉,第二节 区域阻滞麻醉,区域阻滞麻醉适用于上肢手术，尤其适合门诊手术病人，对于住院病人来讲，它可以缩短麻醉恢复时间、有效进行术后镇痛、减少阿片类药物使用、降低恶心、呕吐等消化道症状的发生。区域阻滞麻醉可在手术中单独使用，也可以最为全麻的辅助措施。,相对禁忌证,相对适应证,一、显微手术 持续的交感神经阻滞可使小血管舒张，改善微循环，并减少血管痉挛。尽管周围神经阻滞对显微手术来说是一种安全而有效的方法，但是它是否能够真正改善移植物的预后，尚需研究。,二、儿童患者儿童的年龄、发育程度，以及麻醉医生的经验是影响麻醉效果的几个重要因素。一些医生倾向在超声引导下置管，进行神经阻滞。对于儿童，麻醉药物的剂量要格外谨慎。有研究报道区域神经阻滞有利于患儿术后镇痛，同时减少阿片类药物的使用量。,麻醉器械及药物,特殊类型阻滞,四、腋路阻滞腋路阻滞是上肢外科中应用最早、最为传统的区域神经阻滞方法，腋窝处神经仍有神经鞘包裹，其远端神经末端分支已形成。此入路进针定位方法包括超声引导、依据解剖标志判断（经动脉穿刺,正中神经的阻滞通畅在掌长肌和桡侧屈腕肌之间于尺骨茎突水平、或腕横纹近端进针，如果章长肌缺如，则沿桡侧屈腕肌尺侧进针。当进针约1cm深，穿透屈肌支持带时，注入局麻药5ml，另外在退针时，当针退出屈肌支持带时再注药1ml，可阻滞支配大鱼际的正中神经掌浅支。,尺神经阻滞于尺侧屈腕肌的尺侧或桡侧进针皆可，但由于尺动脉位于该肌腱的桡侧，故多倾向尺侧入路。进针位置位于尺骨远端、尺侧腕屈肌的背尺侧。于尺侧腕屈肌下方注入局麻药5ml即可。另外于腕的背尺侧皮下浸润一些麻醉药，可阻滞尺神经的背侧皮支，可是麻醉效果更加完全,桡神经位置相对表浅，并且在桡骨茎突水平于皮下脂肪层中分成较多分支。在桡骨茎突水平皮下注药，通常注入5-10ml。首先在腕横纹近端、桡动脉外侧给药2-3ml，之后沿鼻烟窝近侧与腕背中点连线方向继续向前进针，皮下注射5-7ml药物。由于腕背的弧形曲度，可能需要多次进针给药，充分阻滞桡神经浅支。,三、指神经阻滞对于每个手指来说，都有4根指神经支配：2根北侧，2根掌侧（图2-10）。常用的指神经麻醉有三种，分别为经鞘管注射、掌骨间注射，以及皮下注射。对于指根麻醉不建议环形注射，防治压力过大引起手指坏疽。,经鞘管注射是通过屈肌腱腱鞘注射，在指根横纹水平进针直至骨面，之后缓慢退针至骨膜与屈肌腱之间时，可