阑尾炎

宜宾市第二人民医院 刘宁,急 性 阑 尾 炎,思考题,1、阑尾炎和阑尾手术都很简单？2、阑尾位于右下腹，为什么急性阑尾 炎早期感觉脐周疼痛？3、阑尾炎都要做手术吗？,解剖(anatomy),阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，附于其后内侧壁，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。有时也以左、右骼前上棘连线的中、右13交点（Lanz点）表示。 。,解剖(anatomy),体表投影： McBurney Point Lanz Point,解剖(anatomy),解剖(anatomy),阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿,解剖(anatomy),阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。常见的梗阻原因为：堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3,组织、生理（tissue and physiology）,组织结构与结肠相似是一个淋巴器官嗜银细胞是类癌发生的组织学基础,病因,1 阑尾管腔梗阻学说（最常见的基本因素） 2 细菌感染学说 3 神经反射学说三个因素可相继出现且互相影响,淋巴 滤泡增生 (60%)、 粪石(35%)、 异物、 炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、 肿瘤,阑尾壁肌肉、血管反射性痉挛,冷热刺激、情绪波动、机体劳逸、饮食不调、腹泻便秘,神经调节失调,阑尾管腔梗阻,管腔细 开口小 系膜短使阑尾蜷曲,细菌繁殖 (G杆、厌氧菌）,内外毒素粘膜溃疡,腔内压力血运障碍,炎 症 加 剧,管壁水肿压力动脉血运障碍 梗塞、坏疽,病 因(causes),粪石(fecaliths),病理分型 pathological types,急性单纯性阑尾炎急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,病理分型 pathological types,病理分型 pathological types,转归progression of inflammation,炎症消退慢性阑尾炎，易复发炎症局限化阑尾周围脓肿炎症扩散弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，感染性休克,临床表现(clinical findings),症状(symptoms)1) 腹痛 转移性右下腹疼痛（70%80%） 梗阻期：上腹、脐周疼痛（牵涉痛） 炎症期：右下腹疼痛 并发症期：右下腹包块、全腹痛、剑突 下疼痛 不同类型、不同位置的阑尾炎腹痛不同,临床表现(clinical findings),2）胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐；直肠膀胱刺激征； 麻痹性肠梗阻症状3）全身症状 乏力、发热、HR；门静脉炎寒战、高热、黄疸,临床表现(clinical findings),体征(signs)右下腹（麦氏点）固定压痛腹膜刺激征(Blumbergs sign)右下腹包块其他体征：结肠充气试验、腰大肌试验、 闭孔内肌试验、肛门直肠指检,结肠充气试验(Rovsings sign),腰 大 肌 试 验(psoas sign),闭孔内肌 试验(obturator sign),检查(examinations),实验室检查 血常规 :WBC（1020）109 /L 、 中性、核左移 尿常规 ：一般阴性 妊娠试验（-HCG)影象学检查 腹平片、B超、CT、腹腔镜,诊断要点(essentials of diagnosis),1、转移性右下腹痛或右下腹疼痛2、右下腹固定压痛3、WBC计数升高，中性粒细胞比例增高,鉴别诊断(differential diagnosis),外科疾病 1）胃十二指肠溃疡穿孔 上腹疼痛、压痛最明显，板状腹，膈下游离气体 2）右侧输尿管结石 阵发绞痛，间隔期不痛，无腹膜刺激征，血尿,鉴别诊断(differential diagnosis),妇科疾病 1）异位妊娠破裂 停经史，腹腔内出血表现，穿刺有不 凝血，妊娠试验阳性 2）卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、急性输卵 管炎和盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断(differential diagnosis),其他 急性肠系膜淋巴结炎 急性胃肠炎 胆道感染、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤、回肠炎、憩室炎或穿孔、肠套叠,治疗(treatment),一、非手术治疗 ，仅适用于：单纯性阑尾炎、急性阑尾炎早期已延误诊断72小时，病情改善，病变局限已局限的阑尾周围脓肿病人不接受或客观条件不允许手术伴随其他疾病有禁忌证者诊断未确定需等待观察作为阑尾手术前准备,治疗(treatment),二、手术治疗 一旦确诊应早期行阑尾切除术， 不同临床类型手术方法不同：(单纯性、 化脓性、穿孔性、阑尾脓肿） 1、开放手术 2、微创手术（腹腔镜阑尾切除术）laparoscopic appendectomy,并发症(complications),急性阑尾炎的并发症1）腹腔脓肿（阑尾周围、盆腔、膈下、肠 间）2）内外瘘形成（穿破小肠、大肠、膀胱、 阴道、腹壁）3）门静脉炎、细菌性肝脓肿,术后并发症(postoperative complications),阑尾切除术后并发症1）出血2）切口感染3）粘连性肠梗阻4）阑尾残株炎5）粪瘘,几种特殊类型阑尾炎特点,新生儿急性阑尾炎 1）很少见 2）不能提供病史，临床表现无特殊性 3）穿孔率高达80%，死亡率高 4）应早期手术治疗,几种特殊类型阑尾炎特点,小儿急性阑尾炎 1）病情发展快且重，早期高热、呕吐 2）体征不明显、不典型，但有局部压痛 和肌紧张 3）穿孔率、并发症、死亡率高 4）应早期手术,几种特殊类型阑尾炎特点,妊娠期急性阑尾炎 1）阑尾向右上腹移位 2）压痛、肌紧张、反跳痛不明显 3）难包裹局限，易在上腹部扩散，致流 产、早产 4）不同妊娠阶段处理有差异，早晚期多 主张手术，中期手术争议多,几种特殊类型阑尾炎特点,老年人急性阑尾炎 1）反应差，症状体征不典型，临床表现 与病理改变不平衡 2）体温、WBC升高不明显 3）动脉硬化易致阑尾缺血坏死、穿孔率 高达32%，伴发病多使病情严重复杂 4）确诊后应及时早期手术,几种特殊类型阑尾炎特点,慢性阑尾炎1）常有急性阑尾炎病史，反复右下腹疼痛2）阑尾部位局限性