ICP指南2015

2015年中国ICP指南解读,甲组：周坤燕 李林指导教授：游泳、彭冰2015.7.31,指南由来,ICP是一种重要的妊娠期并发症， 主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异， 迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见,2011年5月， 第1版,2015年7月，第2版,1st版争议,甘胆酸用于ICP的诊断和ICP严重程度的判别合理吗？,临床上经常遇到瘙痒明显、 肝酶水平升高的孕妇， 但是胆汁酸水平却正常， 能诊断ICP吗？,针对ICP终止妊娠的时机和相应孕周的推荐， 带来医源性早产或早期足月产的增加，反而导致新生儿不良结局的发生率和剖宫产率增加，是否值得斟酌？,ICP实验室指标与临床结局的相关性如何评价？,目录,高危因素 临床表现辅助检查诊断治疗产科处理,1st vs 2nd,高危因素,1st,2nd,1st vs 2nd,临床表现,48小时以上,发病率较低,1st vs 2nd,辅助检查,一、血清胆汁酸,二、肝酶系列,三、胆红素,四、病毒学,五、肝胆B超,六、胎盘病理,1st vs 2nd,胆汁酸,1st,2nd,1st vs 2nd,肝酶,1st,2nd,1st vs 2nd,病毒学检查,1st,2nd,1st vs 2nd,超声与病理,1st,2nd,1st vs 2nd,诊断,& 妊娠期筛查& 诊断要点& ICP严重程度判别,1st vs 2nd,妊娠期筛查,1st,2nd,1st vs 2nd,诊断要点,1st,2nd,1st vs 2nd,严重程度,1st,2nd,1st vs 2nd,治疗,& 生化监测& 胎儿宫内状况监测& 门诊管理& 住院标准& 一般处理& 药物治疗,1st vs 2nd,生化监测,1st,2nd,1st vs 2nd,胎儿电子监护,1st,2nd,1st vs 2nd,生物物理评分,1st,2nd,1st vs 2nd,门诊管理,1st,2nd,1st vs 2nd,住院标准,1st,2nd,1st vs 2nd,一般处理,1st,2nd,1st vs 2nd,药物治疗,1st,2nd,1st vs 2nd,辅助治疗,1st,2nd,1st vs 2nd,产科处理,1st,2nd,1st vs 2nd,阴道分娩,1st,2nd,删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准,甘胆酸水平测定的试剂盒质量控制较差， 检测结果不稳定、变异较大， 容易导致ICP的过度诊断国际上少有采用甘胆酸水平测定来诊断ICP的文献,2nd版更新点,强调 “ICP的排除性诊断”,其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常， 应在排除皮肤和其他肝脏疾病后可疑诊为ICPICP诊断时需要“排除性诊断”，待“排除性诊断”后方可诊断ICP,2nd版更新点,重视 “产后修复诊断”,妊娠期诊断的ICP都是“疑诊为ICP”，所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行 “修复诊断”一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后2448 h消退，肝功能在产后46周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP2011RCOG指南认为，ICP患者应至少产后10 d以后复查肝功能，为方便管理推荐产后第6周复查肝功能。若肝功能异常在产后6周仍持续存在， 则需要排除潜在的肝胆疾病,2nd版更新点,血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件,即使血清TBA水平正常， 但有其他原因无法解释的肝功能异常， 也要考虑ICP的诊断值得注意的是， 有约20%的孕产妇发病时血清总胆汁酸水平仍处于正常水平,2nd版更新点,王晓东, 姚强, 彭冰, 等. 1241例妊娠肝内胆汁淤积症临床分析J. 中华肝脏病杂志, 2007, 15(4): 291-293.,提出了ICP新的分度标准,关于每个分度指标与ICP病情程度及胎儿预后间的关系仍有待进一步研究，特别是胆红素水平升高和肝酶水平明显升高者，是否需要归为重度ICP，需要对此重视,2nd版更新点,ICP的胎儿监护,孕妇计数胎动、 实施胎儿电子监护或脐血流S/D比值分析的那一刻， 能够了解胎儿的宫内情况， 让ICP孕产妇及其产科医师暂时放心,需要明确的是， 胎儿监护只是提示暂时安全， 不能预测随后的胎儿不良事件,终止妊娠的时机,目前， 并没有证据表明， 通过医疗性早产能够降低ICP胎死宫内的发生率， 终止妊娠的时机和方式应该基于个体情况。这些年的大样本观察发现， 孕37周以后是重度ICP胎儿死亡的危险时间。2015版ICP诊疗指南推荐重度ICP终止妊娠的时机为孕3437周,展望,虽然认识并发现ICP已经100多年了， 但还是一个妊娠期 “谜一般” 的疾病期待我国产科医师特别是ICP高发地区的医师们认真观察总结， 得到更多属于中国ICP孕妇的循证医学数据，未来第3版ICP指南修订时 可以用肯定一些的语言去撰写,参考文献,妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版).中华妇产科杂志.2011,46(5):391-395.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 (2015).中华妇产科杂志,2015,50(07):481-485.漆洪波,刘兴会.对新版”妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)”的评价和进一步解释. 中华妇产科杂志,2015