规范化疼痛管理ppt课件.ppt

规范化术后疼痛管理的临床实践 PracticeofGoodPostoperativePainManagenment 快速康复外科三大关键目标 充分止痛 促进肠功能恢复 早期活动 目的 减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用 术后疼痛对机体的不利影响 中华医学会麻醉学分会 2009中国成人术后疼痛处理专家共识 术后镇痛不仅仅是镇痛 是患者满意度的重要组成部分 3 5影响患者选择医生 再次就医或向他人推荐医生 4 6 7 可改善患者生活质量 减少病休 4 5 7 16可缩短住院时间 减少意外再次入院和医疗费5 9 13 14 17 26 规范化术后疼痛管理 GPPM 目标最大限度地缓解疼痛 最小的副作用 措施最好的方法 最好的药物 多模式镇痛 最好的团队 PCA止痛效果明显优于传统止痛方式 Meta分析165项研究 20000例 BLOCKBM JAMA 2003 290 2454 2463 弹性机械泵只能匀速输注 或PCA剂量仅为0 5ml Bolus 个体间阿片需求量差异5 6倍 同一个体不同状态需求差异大 1电子泵才能体现PCA的核心价值 滴定给药 1 2 3 4 5电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置 Bolusonly优于Bolus Continue模式 1 2 3 4 5 6电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警 1 RonaldD MillerMD Miller sAnesthesia The7thedition 2760 2763 2 GourlayGK KowalskiSR PlummerJL etal Fentanylbloodconcentration analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain AnesthAnalg67 329 1988 3 DawsonPJ LibreriFC JonesDJ etal Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient controlledanalgesia PCA inabdominalsurgery AnaesthIntensiveCare23 453 1995 4 Looi LyonsLC ChungFF ChanVW etal Respiratorydepression Anadverseoutcomeduringpatient controlledanalgesiatherapy JClinAnesth8 151 1996 5 ParkerRK HoltmannB WhitePF EffectsofanighttimeopioidinfusionwithPCAtherapyonpatientcomfortandanalgesicrequirementsafterabdominalhysterectomy Anesthesiology76 362 1992 6 SchugSA TorrieJJSafetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice Pain1999 55 3 387 91 为什么要首选电子PCA泵 不同给药方式的血药浓度变化和效果 Continueinfusion 负荷剂量 LoadingDose 吗啡和羟考酮1 10mg 通常5mg 舒芬1 10ug 通常5ug 单次剂量 bolusDose 吗啡和羟考酮1 2mg 舒芬2 5ug 芬太尼10 20ug锁定时间 LockoutTime 取决于药物起效时间 羟考酮5mi 吗啡5 10min 舒芬和芬太尼5min 背景输注 BackgroundInfusion 吗啡和羟考酮无 舒芬1 2ug h 芬太尼10 20ug h 极限量 MaxiumLimited 1h 4 6个bolus 背景 4h 8 10个bolus 背景1 GourlayGK KowalskiSR PlummerJL etal Fentanylbloodconcentration analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain AnesthAnalg67 329 1988 2 RonaldD MillerMD Miller sAnesthesia The7thedition 2760 2763 3 DawsonPJ LibreriFC JonesDJ etal Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient controlledanalgesia PCA inabdominalsurgery AnaesthIntensiveCare23 453 1995 PCIA泵的参数设置原则 PCIA的药物选择 罗爱伦 黄宇光 任洪智 等主编 病人自控镇痛 北京 1999 6 第1版 69 盐酸羟考酮注射液中文说明书 2013 徐建国 疼痛药物治疗学 2007 11 负荷剂量 LoadingDose 10 20ml 单次剂量 bolusDose LoadingDose的1 4 1 2 锁定时间 LockoutTime PCEA 15min PCRA 30min背景输注 BackgroundInfusion PCEA 5 10ml h PCRA 5 10ml h 极限量 MaxiumLimited 1h 4个bolus 背景输注 RonaldD MillerMD Miller sAnesthesia The7thedition 2760 2763 Acutepainmanagement scientificevidence 3rdedition 2010 Availableat PCEA和PCRA的参数设置原则 PCIA的药物选择 罗爱伦 黄宇光 任洪智 等主编 病人自控镇痛 北京 1999 6 第1版 69 盐酸羟考酮注射液中文说明书 2013 徐建国 疼痛药物治疗学 2007 11 PCEA的局限由于解剖的原因 T4 8中胸段硬膜外穿刺最困难 一旦发生椎管内血肿或神经损伤 后果极其严重 高龄患者日益增多 围术期DVT预防日益普及 应用受限制 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑 PCEA可靠性不如PCIA PCEA管理需专门知识 增加病房护士工作量 多模式镇痛 无奈而又现实的选择 阿片类药物带来的临床问题 大手术后阿片类镇痛引发恶心 呕吐 镇静 皮疹及尿储留 BrJAnaesth 2005Nov 95 5 584 91 I MOpioid I VPCAOpioid 0 10 20 30 17 18 8 40 50 32 Incidence 53 7 14 3 56 5 恶心 镇静 EpiduralOpioid 21 9 16 2 20 7 呕吐 3 4 16 1 14 8 皮疹 尿潴留 13 4 15 2 29 1 传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数 HIV死亡人数 SinghG etal JRheumatol1999 26 suppl 18 24 多模式镇痛的模式图 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 非选择性COX抑制剂选择性COX 2抑制剂抑制COX 2过量表达降低术后痛觉超敏 传入 5 HT NE再摄取抑制剂调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用 非选择性COX抑制剂选择性COX 2抑制剂抑制外周炎症 硬膜外阻滞或神经阻滞 抗惊厥药NMDA拮抗剂 心理治疗 神经阻滞 如 PCEA NSAIDs效果最佳 但有诸多局限 以阿片 NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流 花生四烯酸 COX 1 生理性的 COX 2 病理性的 胃 肠道肾脏 血管血小板 发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞 非选择性NSAIDs 前列腺素 前列腺素 NASIDs的药理机制 COX 2特异性抑制剂 X X X 凯纷手术部位 肿瘤部位的靶向性 直径0 2 mRBC直径的1 3万 靶向性手术和炎症部位 氟比洛芬酯注射液 凯纷 与阿片类镇痛药联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究 每日2次 每次缓慢静脉注射1 2支凯纷 50 100mg 阿片类药物日剂量可减少30 40 凯纷使用剂量不超过6支 天 最长使用时间不超过34天 癌性骨转移痛肿瘤导致的压迫痛 牵拉痛无法口服用药或副反应大放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛肠蠕动减弱 有肠梗阻倾向患者 缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前肠蠕动减弱 有肠梗阻倾向阿片类药物副反应过大无法坚持治疗爆发痛发作时 15min起效 有效镇痛8 12h 可降低阿片类镇痛药用量的50 大大减少了阿片类药物的副作用 胃肠道副反应大大减少 安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍 副反应仅1 7 安全 高效 6千例 连续使用2周 不会诱发心血管事件 安全有保障 中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识2015 1 氟比洛芬酯注射液 凯纷 50 100mg 2 3次 日 间隔8 12小时 静脉注射 200 300mg加入PCA泵 用于术后48 72小时PCIA 浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014PCA泵处方Word文档 doc PCEA泵配置和参数0 1 0 2 罗哌卡因 1 2 g ml芬太尼或0 1 0 2 g ml舒芬太尼 5 10ml h 3 5ml bolus 锁定时间 15min PCIA泵配置和参数1 g ml舒芬太尼 10 g ml芬太尼 0 5mg ml吗啡 首次应用阿片类药物 y 65岁或ASA 3级2ml bolus 锁定时间 5min 4h限量20 30ml 既往无阿片药物呼吸抑制 y 65岁 开腹 开胸或其大手术Continuerate 1 2ml h 2 3ml bolus 锁定时间 5min 4h限量20 40ml 特耐40mg q12h iv 凯芬50 100mg q8 12h iv 扶他林75mg qd po 塞来昔布200mg q12h po 曲马多50mg 50ml q6 8h IVP 30mins 100mg q12h po 奥施康定10 40mg q12h po 多瑞吉4 2mg once 外用 丁丙诺啡0 4 0 8mg q8h 含服 加巴喷丁300mg q8h po 普瑞巴林150mg q12h po 常用多模式镇痛药物 普外及泌尿及妇科术后镇痛 腹腔镜手术术后镇痛 术前15 30min凯纷50 100mg iv特耐 40mg iv 打孔前0 75 罗哌卡因局部浸润 术毕0 25 罗哌卡因40ml胆囊窝喷洒或腹腔灌洗 术后12h凯纷50 100mg iv特耐 40mg iv曲马多50mg 50ml ivp 30min 术后2 3天凯纷50 100mg iv q8 12h特耐 40mg iv 或西乐葆200mg q12h po曲马多50mg 50ml ivp 30min 6 8h或曲马多100mg q12h po 补救措施羟考酮缓释片20 40mg q12h po或硫酸吗啡缓释片30 60mg q12h po 对于不能口服的患者可用多瑞吉4 2mg替代羟考酮和吗啡 骨科术后镇痛 关节镜手术术后镇痛 术前15 30min凯纷50 100mg iv特耐 40mg iv 切皮或打孔前0 75 罗哌卡因局部浸润 术毕0 75 罗哌卡因5 10ml吗啡2 4mg关节腔注射 术后12h凯纷50 100mg iv特耐 40mg iv或西乐葆 200mg po曲马多 50mg 50ml ivp 30min或曲马多 100mg q12h po 术后2 3天凯纷50 100mg iv q8 12h特耐 40mg iv 或西乐葆200mg q12h po曲马多 50mg 50ml ivp 30min 6 8h或曲马多 100mg q12h po 补救措施羟考酮缓释片20 40mg q12h po或硫酸吗啡缓释片30 60mg q12h po 神经痛加巴喷丁300 600mg q8h普瑞巴林150 300mg q12h 舒芬太尼PCIA NSAIDs效率和安全性的临床观察 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料 舒芬太尼PCIA NSAIDs的体会 合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗 间断分次静脉注射NSAIDs时阿片节约效应最佳 PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片节约效应 本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症 使用凯纷逾15万支 6万余例患者 未见严重不良反应 APS Acutepainservice 专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的疼痛护士兼职的临床药剂师兼职的临床各科护士外科医生 麻醉科医师每日1次疼痛查房疼痛护士持续流动巡查疼痛患者临床药剂师每W1次疼痛查房临床各科护士把疼痛作为第五生命体征 运作 组成 NRS 数字模拟评分 静息痛与活动痛0分不痛 10分最痛 FAS 功能活动评分 A 活动不受限 B 活动部分受限 C 活动严重受限 LOS 镇静水平 0级 清醒 1级 镇静 2级 嗜睡可唤醒 3级 入睡 难以唤醒 RespirationRate 呼吸频率 8次 minPCEA或PCRA阻滞范围 温度觉缺失范围 肌力 Bromge或Lovett 其它镇痛相关不良反应病房护士疼痛评估术后第一天 2h 次 术后第二天 4h 次 此后1 2次 d 或必要时 APS查房内容 446家医院 其中161家有APS 调查结果显示 有APS医院提供更成熟的PCA技术以及术后疼痛管理方法和患者教育StamerUM etal RegAnesthPainMed2002 27 125 13