胸部创伤影像学表现整理版本.pptVIP

胸部创伤 ThoracicTrauma 1 一 概论 胸部创伤的分类 ClassificationsofChestTrauma 1闭合性损伤 CloseInjuries 2开放性损伤 OpenInjuries 胸腹联合伤 ThoracoabdominalInjuries 2 表1 分类及病理生理 类型致伤原因损伤部位及名称病理生理闭合性损伤暴力挤压胸壁软组织损伤胸廓活动受限 冲撞 单纯肋骨骨折反常呼吸运动钝器打击多根多处肋骨纵隔扑动气胸 血胸 呼吸循环功能心包积血 障碍 创伤性窒息V压 头肩颈毛细血管破裂高压气浪肺爆震伤肺裂伤 出血 水肿开放性损伤刀 火器气胸 血胸血气胸 呼吸循环弹片心包裂伤功能障碍 二 肋骨骨折 RibFracture 单根 多根 多根多处骨折4 7肋最易发生骨折病理性骨折成人易发生肋骨骨折小儿肋骨骨折发生率低4 一 肋骨骨折病因 PathogenesisofRibFracture 直接暴力肋骨向内弯曲间接暴力肋骨向外弯曲咳嗽 喷嚏 老年人 病理性骨折5 二 病理生理 Pathophysiology 肋骨断端刺破壁层胸膜 肺组织 气胸血胸 皮下气肿 血痰肋间血管破裂 大出血多根多处肋骨骨折 胸壁软化 连枷胸 flailchest 反常呼吸 图26 1Paradoxicalmotion 两侧胸膜腔压力不平衡 纵隔扑动 呼吸循环衰竭6 三 诊断 Diagnosis 疼痛 ChestPain 反常呼吸 ParadoxicalMotion 局部肿胀 压痛 骨摩擦感伴有皮下气肿或血气胸体征胸部摄片 骨折线 骨折断端移位 血气胸表现8 四 治疗 Treatment 治疗原则 GeneralPrinciplesofTreatment 1止痛 ControlPain 2固定 FixationofChestWallorRibFracture 3防止肺部并发症 PreventingComplicationoftheLung 开放性肋骨骨折的处理 1清创缝合2内固定 清创术同时行多根多处骨折固定3胸腔闭式引流 用于伴有血气胸者9 肋骨骨折宽胶布固定 三 肺挫伤 PulmonaryContusion 一 发病率 Morbidity 城市现代化和交通的高速发展 交通事故中肺挫伤的发生率为50 60 而在严重闭合性胸部创伤中肺挫伤的发生率为30 70 死亡率 Mortality 高达14 40 二 发病机制 Pathogenesis 当强大的暴力作用于胸壁 使胸腔容积缩小 胸内压增高压迫肺脏 引起肺实质出血 水肿 外力消除后变形的胸廓弹回复 在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤 三 病理特征 PathologicFeature 大体病理挫伤区呈暗紫色 含气少 不易萎缩 挫伤范围可局限肺的一叶 甚至全肺 肺的周边叫肺门区重 显微镜下改变肺毛细血管损伤 间质及肺泡内血液渗出及间质水肿 细胞液及渗出液广泛充满肺泡内 肺泡间质出血 并可见肺不张 四 病理生理 Pathophysiology 早期间质出血 水肿 多核细胞浸润 polymorphonucleargranulocytes PMN 激活的PMN与内皮细胞 血小板 单核巨噬细胞等相互作用 释放炎性介质和细胞因子 使肺毛细血管通透性增加 血管内液体渗出到肺泡和肺间质 肺水肿影响肺的气血屏障 肺顺应性降低 增加了肺内分流而引起通气血流失衡和低氧血症 严重者出现成人呼吸窘迫综合征 AdultRespiratoryDistressSyndrome ARDS 五 诊断 Diagnosis 严重的胸部外伤史胸痛 胸闷 咳嗽 咯血 气促 伴有肺裂伤者可有血 气胸表现 体征 呼吸音减弱 管状呼吸音和广泛湿罗音 胸部X线 散在斑点或片状阴影 大片密集阴影或肺不张 六 治疗 Treatment 1 一般治疗止痛保持呼吸道通畅氧疗法应用抗生素 2 机械辅助呼吸 AssistedRespiratorybyRespirator 适应症 IndicationsofPositiveEnd ExpiratoryPressure PEEP 呼吸 40次 分钟或50 PaCO2 50mmHgPaO2 FiO2 300 3 PEEP治疗的目的 增加肺容量使萎陷的肺泡再膨胀 防止肺不张改善肺肺的顺应性减少肺内分流改善氧合能力 使PaO2升高 4 容量和激素的应用 限制入量 特别是晶体液的控制 应用激素 1 肾上腺皮质激素地塞米松或甲基强地松龙2 促甲状腺激素释放激素 TRH 能改善外周循环 减少肺分流和减轻出血 水肿 改善肺功能 降低内皮素和血管紧张素转换酶 ACE 的水平而使NO升高 保护肺血管内皮细胞功能 四 气胸 Pneumothorax 发生率仅次于肋骨骨折肺组织 支气管破裂 胸壁伤口穿破胸膜 空气进入胸膜腔 胸膜腔内积气 气胸气胸分类 ClassificationsofthePneumothorax 1闭合性气胸 ClosePneumothorax 2开放性气胸 OpenPneumothorax 3张力性气胸 TensionPneumothorax 10 一 闭合性气胸 ClosePneumothorax 胸膜腔内积气压迫肺裂口而封闭不在漏气肋骨骨折气胸形成胸膜腔负压消失肺萎陷 胸腔积气小量积气大量积气胸穿或闭式引流肺萎陷 30 胸闷 胸痛 气促无症状气管向健侧移位 伤侧鼓音 吸音消失无需治疗1 2周内自行吸收11 二 开放性气胸 OpenPneumothorax 胸壁伤口与胸膜腔相通 空气可随呼吸自由进入胸膜腔 病理生理 图27 3 伤侧肺萎陷 LungCollapse 纵隔扑动 MediastinalFlutter 残气对流 严重缺氧 低氧血症 Hypoxaemia 12 2 临床表现 ClinicManifestation 气促 呼吸困难 紫绀 休克 呼吸时可闻及空气进出胸膜腔的响声胸部X线 伤侧肺萎陷 气胸 气管 心脏移位伤侧胸部鼓音 呼吸音减弱或消失 纵隔器官向健侧移位14 3 治疗 Treatment 急救原则 将开放性气胸变为闭合性气胸进一步处理 1纠正休克2清创胸壁伤口 胸腔闭式引流3剖胸探查4预防感染15 三 张力性气胸 TensionPneumothorax 病理生理 图 面颈胸皮下气肿空气挤入纵隔呼吸循环严重障碍吸气时空气经裂口进入胸腔胸腔压力不断增高肺大裂口与胸腔相通 形成活瓣呼气时活瓣关闭 胸腔内气体不能回入气道排出16 2 临床表现 ClinicManifestation 极度呼吸困难 严重缺氧 甚至窒息伤侧胸廓饱满 肋间隙增宽 叩诊呈高度鼓音 皮下气肿 呼吸音消失胸部摄片 胸腔大量积气 肺完全萎缩 纵隔移位胸穿 高压气体冲出18 治疗 Treatment 急救处理 锁骨中线二肋间粗针头穿刺胸膜腔减压 外接单向活瓣装置 如右图 正规处理 1 胸腔闭式引流2 剖胸探查 肺或支气管较大裂伤或断裂 五 血胸 Hemothorax 一 病理生理1胸膜腔出血来源 1 肺 Lung 2 肋间或胸廓内血管 VascularofIntercostalorInternalThoracic 3 心脏大血管 CardiacorGreatVessel 2血胸的结局 1 内出血征象 2 肺萎陷血不凝固 Non clottedBlood 3 积血凝固血胸 CoagulatingHemothorax 脓胸 PleuralEmpyema 20 二 临床表现 ClinicManifestation 低血容量性休克 HypovolemicShock 胸腔积液征象 PleuralCavityEffusion 凝固性血胸 ClottedHemothorax 胸穿抽出不凝固性血感染性血胸 InfectiveHemothorax 31 三 治疗 Treatment 非进行性血胸1少量血胸自行吸收2中等量以上胸腔闭式引流3预防感染进行性血胸1防治低血容量休克2剖胸止血凝固性血胸血块清除和纤维膜剥除术感染性血胸 脓胸 六 心脏损伤 CardiacInjury 一 分类 Classifications 钝性心脏损伤穿通性心脏损伤医源性心脏损伤 二 心脏挫伤 CardiacContusion 1 临床表现轻度心外膜或心内膜下心肌出血 少量心肌纤维断裂 一般无明显症状 重度心肌广泛挫伤 心肌出血 坏死 临床表现为胸痛 心悸 气促 心绞痛 心律失常 甚至心力衰竭 2 辅助检查EKG HR 房性或室性早搏 ST段抬高 T波低平或倒置 超声心动图 UCG 心脏结构和功能改变 心肌酶谱 CK CK MB mass cTn均升高 食管超声心动图 3 治疗 一般治疗静息 吸氧 镇痛 严密监护 特殊治疗血流动力学监测抗心律失常控制心力衰竭 三 心脏破裂 CardiacRupture 1 病因钝性暴力伤穿通性损伤心脏破裂好发部位 右心室 47 左心室 34 右心房 14 左心房 10 2 临床表现 急性心包压塞型常见心脏伤口较大 心包伤口小或伤口周围有组织或血块堵塞 仅出现急性心包压塞征 Beck三联症 急性失血休克型常见心脏伤口与心包伤口均保持开放 伤员漩即陷入休克 甚至死亡 延迟心包压塞型 亚临床型 心脏伤口小 可自行闭合 出血停止 数天或数周后 血块溶解或脱落 再度出血 3 诊断要点 MajorPointofDiagnosis 伤道位于心脏损伤的危险区伤后短时间内陷入失血性休克和大量血胸的体征Beck三联征 4 治疗 建立多个静脉通道迅速补充血容量解除心包压塞控制出血心内结构损伤的处理 总结 胸部创伤的分类胸部创伤的表现胸痛 咯血 呼吸困难休克征象胸 心 肺部体征及X线表现20 紧急开胸手术 急诊室 EmergencyRoomThoracotomy ERT 穿通性胸伤伴有重度休克者穿通性胸伤濒死者急性心脏压塞者 急诊开胸手术指征 胸膜腔