血栓形成及溶栓基本知识大略复习

血栓形成及溶栓基本知识大略复习 南华附二神经内科 孙贺东 一般认识 深入理解 检验监测 药物靶点 XIII XIIIa 可溶性纤维 单体 血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原 ) 强的血小板 -纤维蛋白网 纤维蛋白网 弱的血小板血块 弱纤维蛋白血块 血小板聚集 + 纤维蛋白网 血块发展 纤维蛋白原 静止的血小板 血栓形成过程 血栓形成过程 （一）血小板 1.血小板 粘附 ：血管内皮受损，胶原纤维暴露，在 vWF存在下，血小板 GP1-b与 vWF结合，血小板粘附，机械性堵塞伤口。 2.血小板 聚集 ： GP b与 a结合，形成 GP b/ a复合物，在凝血酶的参与下，血小板发生聚集，此为一相聚集。 3.血小板 释放 ：血小板释放 ADP， 5-HT， PF3等，促进血小板的第二相聚集，形成血小板血栓。 （二）血管因素 1.反射性 收缩 ，使血管破裂处缩小，血流变慢。 2.刺激血小板 粘附，形成白色附壁血栓。 3.激活凝血 系统，形成稳固的红色血栓。 血栓形成过程 （三）凝血系统 凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程， 最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。 血栓形成过程 （四）纤溶系统 纤溶系统，主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解， 以保证血管通畅，防止血栓形成和促进伤口愈合等。 血栓形成过程 血栓形成过程深入一点理解 一、血管内皮细胞的作用 血管内皮细胞 ， 血管内皮细胞 (VEC)为衬贴于血管腔面的单层扁平上皮细胞，由中胚层成血管细胞分化而来，它沿着血管内壁单层有序排列，直接与血液的各种成分相接触。 VEC厚薄不一 （ 1 m-0.1 m）， 大小较一致，形态扁平，宽约 1015 m，长约 2550 m。成人约有 6x1013个 VEC，净重约 1 kg。 血栓形成过程深入一点理解 是被覆于血管壁内表面的机械屏障膜 ，是维持血液流动状态的重要条件，也是机体重要的 内分泌器官之一。内皮细胞之间的粘合质 紧密相连 ，与内皮细胞一起发挥着阻止血细胞渗出血管外的 屏障作用 ；内皮细胞下层的 结缔组织(如 胶原、弹力纤维 等 )结构完整，能维持血管壁一定的张力。 一、血管内皮细胞的作用 1调节血管收缩与舒张 血管内皮细胞通过合成、分泌 血管内皮收缩因子 (EDCF)、 血管内皮舒张因子 (EDRF)及 内皮超极化因子(EDHF)，对调节和维持血管的收缩与舒张功能发挥着重要作用。 血栓形成过程深入一点理解 一、血管内皮细胞的作用 2内皮细胞的促凝血作用 内皮细胞损伤后，内皮下的 IV和 V型胶原 以及 微纤维 暴露，使血小板聚集并释放 TXA2， vWF还可加强血小板的粘附。 血管性假血友病因子 (von Willebrand factor,vWF)由血管内皮细胞及巨核细胞合成和分泌，是一种存在于血浆、内皮细胞表而和血小板 a颗粒的 糖蛋白 ，最初以无活性的前体形式存在，经糖基化后水解成为成熟的亚单位。 vWF是因子 VIII的辅助因子，它是血小板与内皮细胞粘附的中介物。 内皮细胞分泌 的 血小板活化因子 是血小板、中性粒细胞和单核细胞的强激活剂，诱导 血小板 与炎症部位的内皮细胞粘附，同时还能趋化白细胞穿过单层内皮细胞；增加微血管的通透性。 血管紧张素 II、组织胺、 ATP、缓激肽、凝血酶、肿瘤坏死因子和血管加压素等都能刺激内皮细胞合成血小板活化因子，前列环素 (PGI2)则抑制其合成。 血栓形成过程深入一点理解 一、血管内皮细胞的作用 3内皮细胞的抗凝血作用 VEC的抗血栓形成功能是由血管内皮细胞合成的 抗血栓物质 来完成的。 VEC合成的抗血栓物质主要有 PGI2、硫酸乙酰肝素 抗凝血酶 系统、凝血酶 血栓调理蛋白 (TM)蛋白 C系统、纤溶酶原激活剂及抑制剂 等。 血栓形成过程深入一点理解 一、血管内皮细胞的作用 4内皮细胞的纤溶作用：纤溶酶原激活剂及抑制剂 血管内皮细胞能够 合成 两种不同的 纤溶酶原活化物 ，即 尿激酶型纤溶酶原激活剂 (uPA)和 组织型纤溶酶原激活剂 (tPA)。 两者分子结构有许多相似之处，它们都能激活纤溶酶原， uPA的特异性较差， tPA则对纤维蛋白有较高的亲和性。当血液凝固，纤维蛋白形成以后， tPA和纤溶酶原都结合到纤维蛋白上，这时 tPA就在纤维蛋白表面使纤溶酶原活化，从而在局部发挥纤溶作用，所以特异性高。 血管内皮细胞 还合成 tPA、 uPA的 纤溶酶原抑制剂 (PAI)，所以，血管内皮细胞一方面具有纤溶酶原活化作用，同时又具备抑制纤溶酶原活化的作用。 在血管内皮细胞通过活化纤溶酶原溶解血栓的同时，又借助抑制剂控制纤溶的程度，防止纤维蛋白过度溶解。利用这两种截然不同的活性，内皮细胞维持止血与抗血栓形成二者之间的平衡 血栓形成过程深入一点理解 二、血小板的作用 1.血小板结构： 人的血小板平均直径约 2 4微米，厚 0.5 1.5微米，平均体积 7立方微米。 血小板膜 是附着或镶嵌有蛋白质双分子层的脂膜，膜中含有多种糖蛋白，已知糖蛋白 b与粘附作用有关，糖蛋白 b/ a与聚集作用有关，糖蛋白 是凝血酶的受体。 血小板膜外附有由血浆蛋白、凝血因子和与纤维蛋白溶解系统有关分子组成的血浆层（ 血小板的外复被 ）。 血小板胞浆中有两种 管道系统 ：与表面相连的开放管道系统和致密管系统。前者扩大了血小板与血浆的接触面积；后者相当内质网。 血小板周缘的血小板膜下有十几层平行作环状排列的 微管 ，近血小板膜处还有较密的微丝 （肌动蛋白）和肌球蛋白，它们与血小板的形态的维持及变形运动有关。 血小板内散在着 两种颗粒 ： 颗粒 内容物是中等电子密度，含纤维蛋白原、血小板第 4因子、组织蛋白酶 A、组织蛋白酶 D、酸性水解酶等。 致密颗粒 内容物电子密度极高，含有 5羟色胺、 ADP、 ATP、钙离子、肾上腺素、抗血纤维蛋白酶、焦磷酸等。 另外，在血小板中还存在有线粒体、糖原颗粒等。 血栓形成过程深入一点理解 二、血小板的作用 2.三种功能状态： 循环型血小板： 在正常的血液循环中，血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用，而是沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。 树突型血小板： 血管局部受损伤时，首先是受损的血管壁发生收缩，使局部血液流动变慢或减少。血液中的血小板在 vWF因子存在下迅速粘附于暴露的胶原纤维，此时血小板被激活，血小板形态发生改变，由正常的圆盘状态变为圆球形，伪足突起，血小板发生聚集 (血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集 )，此为血小板第一相聚集。 粘性变形的血小板： 激活的血小板便发生释放反应和花生四烯酸代谢，其中许多物质，如血小板的 ADP等，可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，构成了初期止血的屏障。与此同时，由血小释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应。血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所，血小板第 3因子在凝血过程多个环节中发挥重要作用，血小板合成释放的 TXA2和 5-HT促使进一步收缩，血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩 (血块收缩 )，使血栓更为坚固，止血更加彻底。 血栓形成过程深入一点理解 激活状态血小板 名称 分子量（ Kd） 主要功能 GPa 160 与 GPa 形成复合物，是胶原的受体 GPb 165 GPc 148 与 GPa 形成复合物，是 Fn的受体 GPa 130 与 GPIa或 GPIc形成复合物，是胶原和 Fn的受体 GPb 147 GPa 105 与 GPb 形成复合物 GP 88 是 TSP的受体 GPV 82 是凝血酶的受体 GP 22 与 GPb 形成复合物 表 主要血小板膜糖蛋白 （三）凝血系统 凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。 凝血过程通常分为：内源性凝血途径；外源性凝血途径；共同凝血途径。 内源性凝血途径和外源性凝血途径的主要区别在于启动方式和参加的凝血因子不同。 但 所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立 的，而是互有联系。 血栓形成过程深入一点理解 血浆凝血因子 凝血因子有 I XIII，及 PK， HMWK共 14个，无 ；被激活的因子在罗马数字下方注以 a字； 、 、 、 的生成依赖维生素 K。 IV因子为钙离子。 内源性凝血途径 的启动 当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子 即与之结合，在 HK和 PK的参与下被活化为 a。在不依赖钙离子的条件下，因子 a将因子 激活。在钙离子的存在下，活化的 a又激活了因子 。 单独的 a激活因子 X的效力相当低，它要 与 a结合 形成 1： 1的复合物，又称为 因子 X酶复合物 。这一反应还必须有 Ca2+和 PL共同参与。 外 源性凝血途径 的启动 组织因子 (tissue factor,TF): 是一个由 263 个氨基酸残基组成的 跨膜单链糖蛋白 ,分子量约为 47 kDa。正常情况下 ,组织因子 位于血管壁外膜细胞 , 不存在于循环中或不与循环血液接触 ,只有当血管壁的完整性遭到破坏时 TF 才暴露于循环血液 ,通过激活凝固级联反应发挥止血作用。 凝血途径 （四）抗凝血系统 （ 1）细胞抗凝机制 :单核 -巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物 （ 2） 抗凝血酶系统： 抗凝血酶（ Antithrombin,AT） 灭活 、 a、 a、 a、 a；是体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的 50 67，在肝素介导下起作用。 抗凝血酶是一种由肝产生的糖蛋白 肝素辅因子 （ Heparin cofactor , HC ） 灭活 ， a（ 肝素和硫酸皮肤素促进， 1000倍） HC 是由肝细胞合成的一种单链多肽糖蛋白 （ 3） 组织因子途径抑制物（ TFPI）： 抑制“ TF-F a”复合物和 a 组织因子途径抑制物 ( tissue factor pathway inhibitor, TFPI )是控制凝血启动阶段的一种体内天然抗凝蛋白，它对组织因子途径 (即外源性凝血途径 ) 具有特异性抑制作用，曾称为外在途径抑制物。因为血浆中的 TFP I 大部分存在于脂蛋白部分，故早期称为脂蛋白相关凝血抑制物。 （ 4）蛋白 C/蛋白 S系统： 灭活 Va、 VIIIa，激活纤溶系统 蛋白 C是一种依赖维生素 K的蛋白，其活化和抗凝作用需要辅因子 血栓调理蛋白 和 凝血酶 。凝血酶与存在于 血管内皮细胞表面的 血栓调理蛋白 结合， 使血浆中的蛋白 C活化 。 活化的蛋白 C(Ca)可使 F a和 a灭活 ;并且 凝血酶与血栓调理蛋白结合后即失去促使纤维蛋白凝块形成的作用 ，故具抗凝作用。 （活化蛋白 C抵抗现象 -因子 V Leiden 突变） 血栓形成过程深入一点理解 （五）纤溶系统 纤维蛋白溶解系统，简称为纤溶系统，主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，以保证血管通畅，防止血栓形成和促进伤口愈合等。 纤溶酶的激活又包括内激活和外激活两种途径。 在内激活途径中，激活的 a与 HMWK可使 前激肽释放酶 （ PK）转变为激肽释放酶 （ KLK ,又称激肽释放酶原 ,激肽原 酶 ） ,后者不但 以 HMWK为底物释放九肽即 缓激肽 (BK,属 激肽释放酶 激肽 系统 )， 还可激活 纤溶酶原 为纤溶酶 。 在外激活途径中，组织型纤溶酶原激活物 (t-PA)、尿激酶型 PA(u-PA)和链激酶 (SK)，也可使 纤溶酶原 转变为 纤溶酶 。但 t-PA、 u-PA和 SK受纤溶酶原活化剂抑制物 (PAI 1和 PAI 2)的抑制。 纤溶酶 不仅能降解 纤维蛋白 和 纤维蛋白原， 还能分解 凝血因子 、血浆 蛋白和 补体 。 但纤溶酶能与血浆中的 2-抗纤溶酶 结合，形成 纤溶酶 -抗纤溶酶复合物 ，从而抑制纤溶酶的丝氨酸蛋白酶的酶解活性。 血栓形成过程深入一点理解 纤溶系统的组成成分 1.内源性激活途径 所有参与的因子均以前体物形式存在于血浆中。因此在凝血过程的开始， 因子 X a的碎片就启动了纤溶活性 。 a与 HMWK可使 前激肽释放酶 （ PK）转变为 激肽释放酶 （ K,激肽原 酶 ）， 可激活 纤溶酶原 为 纤溶酶 。 在血栓形成的微环境中， 血浆和内皮细胞分泌 的 纤溶酶原激活剂 大量渗入血栓内，激活陷入血块中的 纤溶酶原 。 纤溶酶 溶解纤维蛋白凝块。陷入血块中的 纤溶酶抑制剂， 包括 2-抗纤溶酶， 可 将过多的纤溶酶灭活。 2.外源性激活途径 激活物来自组织或血管内皮细胞。有 组织型 和 尿激酶型 两种 纤溶酶原激活剂 ，二者均是丝氨酸蛋白酶，是纤溶酶原的直接激活物。 尿激酶 (uPA)分子量为 54000道尔顿，由肾细胞合成分泌到尿液中。此外，某些恶性细胞可分泌尿激酶型激活剂。 组织型激活剂 (tPA)， 分子量为 70000道尔顿，存在于许多组织和器官中。内皮细胞合成丰富的组织型纤溶酶原激活剂，可平衡止血机制。在许多物质（如血管扩张药、肾上腺素、血液瘀滞、蛋白 C）刺激下，都可诱发内皮细胞释出TPA。 TPA和纤维蛋白的结合力要大于尿激酶型，是溶栓治疗剂。 缓激肽 (BK)， 在凝血因子接触激活过程中由激肽原所产生，也可诱发内皮细胞释出 TPA。 3.外来途径 （溶栓治疗） 为治疗目的输入的激活剂，如 链激酶、尿激酶、 r -TPA 。 纤溶系统的激活 纤维蛋白降解产物 正常的止血机制 血管壁 （ vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系统 (coagulation system) 抗凝血系统 (anti-coagulation system) 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system) 止、凝血障碍出血性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷 出凝血功能监测 凝血功能 PT APTT INR Fib TT 出凝血功能监测 纤溶功能 1. 血浆凝血酶时间 （ Thrombin Time; TT） 2. 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen； Fib) 3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（ 3P试验 ） 4. D二聚体检测 时间 (min) 探针旋转振幅(mm)血栓弹力图 出凝血功能监测 主要参数 名称 解释 正常参考范围 R 凝血时间 反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期 。 4-9min K 血块动力 血凝块强度达到 20 mm时的时间 ， 主要反应纤维蛋白原的功能和水平 。 1-3min Angle 评估纤维蛋白块形成及相互联结 （ 凝块加固 ）的速度 ， 反应纤维蛋白原功能 。 55 78 MA 血块强度 即最大幅度 ， 直接反映纤维蛋白与血小板通过 Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性 ，代表纤维蛋白凝块的最终强度 ， 主要反应血小板功能 5169mm CI 凝血综合 指数 综合凝血指数 , R, K, alpha, MA结合推算出 CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922 -33 LY30 血块稳定 性 MA出现后 30分钟血块消融的比例 （ %） 7.5% EPL 预测纤溶 指数 MA出现后预计的血块消融能力 （ %） 15% 血栓弹力图常用参数及意义 止、凝血检查的选择和应用 皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数 血小板功能（或加 BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验 血小板正常 /大面积瘀斑 ，皮下、深部、关节血肿： 二期止血缺陷？ 筛选试验（ 凝血功能） STGT纠正试验 /凝血因子测定 广泛出血，血小板、血管壁、 PT、 APTT 正常： 纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P， （ 原发纤溶少见 ， 继发纤溶伴有 PT、 APTT异常 ） 若纤溶指标也正常： XIII因子 ?尿素溶解试验 广泛出血 ， 血小板 、 PT、 APTT ， 纤溶亢进 （ Fb ， FDP， D-D， 3P阳性 ） ：DIC ？ 止、凝血检查的选择和应用 临床用药按作用部位分类 1.血压、血管壁：尼群地平、地尔硫卓、奥曲肽、垂体后叶素 、尤瑞克林 、法舒地儿、贵派奇特、前列地尔、维生素 C、芦丁片（维生素 P）、酚磺乙胺 2.血管内皮细胞：内皮细胞损伤是一种可逆性改变，可通过运动、钙离子拮抗剂（ *地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ *普利）、血管紧张素受体阻断剂（ *沙坦）、磷酸二酯酶抑制剂（ *力农，双嘧达莫）、 受体阻滞剂（ *洛尔）、 HMG CoA还原酶抑制剂（ *他汀）、中医药（ *通、通 *）和生活方式干预（肥胖、吸烟、不良生活习惯及慢性应激）等措施修复内皮损伤 3.血小板：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 、西洛他唑、阿司匹林双密达莫、奥扎格雷、酚磺乙胺 4.凝血 /抗凝系统：肝素、华法林、利伐沙班、阿加曲班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班、硫酸鱼精蛋白、维生素 k、血凝酶、凝血酶 、抗凝血酶 、蛋白质 C，蛋白质 S 5.纤溶 /抗纤溶系统：降纤酶、蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；链激酶、尿激酶； 组织型纤溶酶原激活剂 tPA； 重组纤溶酶激活剂瑞替普酶 (reteplase)为 tPA的变异体；注射用纤溶酶；氨甲苯酸、氨基己酸、氨甲环酸 临床用药按出凝血机制分类 （一）、抗血小板药物： 1.抑制血小板代谢的药物： (1)环氧酶抑制剂：阿司匹林； (2)TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠； (3)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑； 2.阻碍 ADP介导的血小板活化的药物：氯吡格雷、噻氯匹定； 3.血小板膜糖蛋白 b/a 受体阻断剂：替罗非班、依替巴肽 ； 4.凝血酶抑制剂（ 凝血酶是最强的血小板激活剂 ）：