心脏猝死与心肺复苏2014.5.5

心脏猝死与心肺复苏（2014）,猝死（SD）,ACC/AHA/ESC定义（2006） 急性症状发生后1H内， 突然发生意识丧失的自然死亡 强调：自然发生，快速，不能预期 占人类总死亡：15%-20%（300万/年） 75%：为SCD 21世纪医学：面临的最严峻挑战 高度关注的公共健康问题,心脏性猝死（SCD）, 占全因死亡15% 占心血管死亡：64% 心律失常引起： 88% 室性心动过速 62% 尖端扭转性室速 13% 心动过缓 17% 原发性室颤 8% 全球每年300万例 中国每年54.4万例（41.8/10万） 首发存活率：5%10%, CAD：20%-25%猝死为首发表现 ACS+EF：35%-50% AMI；30%-50%(2年内) HF：30%-60%（-级60%） LVEF30%：30%（3年内） DCM；50% HCM；常为首发症状 原发性心电疾病；死亡主要原因常为首发症状,SCD临床流行病学,临床特点, 90%；无先兆或前驱症状 75%：院外发生 95%：1内死亡 CPR成功：10%15% 冠造 50% 无AMI：70% AMI非斑块破裂：20%30% 蚀损斑块：20%（女性，年轻),SCD发病机制,内环境不稳定,自主神经电解质心肌缺血,心脏基质,CADAMIUAPDCMHFLVEF,心电易损,TWVHRTTp-c+JMVAQRS150LBBB,可独立预测三种因素 可联合预测 可互相影响,黑三角,病因, 无结构性心脏病 病理学、毒理学检查阴性 诊断：分子解剖学基因诊断原发性心电疾病（Brugadas,LQTs,PCCD,IVF,SQTs,NCPVD,SUNDS（SADS）特发性左室室速（ILVT）右室流出道室速（ROVT）, 心脏有结构异常： CAD+ACS DCM HCM ARVC 炎症性疾病 浸润性疾病,LVEFHFVAMVA,诱因, 情绪异常 电解质紊乱：低K，低Mg 过劳 饱餐 气候突变 药物副作用：拟交感药，抗心律失常药， 磷酸二脂酶抑制剂， 洋地黄，抗精神病药,SCD策略,筛选,监测,优化治疗心血管易损病人 （一年内SCD风险5%） 一级预防：SCD高危病人 二级预防：SCD复苏病人 正常人群 疾病人群 高危人群 心脏骤停 猝死,SCD 1.5级预防,在一级预防适应证基础上： 增加4大高危因素之一 EF30% 频发室早 非持续性室速 晕厥或晕厥前兆 发现潜在高风险患者，尽早置入ICD， 提高SCD防治有效性,风险预测：猝死危险分层, 现有评价方法：敏感性，特异性欠佳 目前尚无精确，可靠的评价指标 建议多项指标综合评价： 心电生理指标：心肌易损 检验指标：血液易损 不稳定斑块：斑块易损 LVEF30%-35%：唯一公认预测SCD指标, 电生理指标,微伏级T波电交替（MTWA）早博后窦性频率震荡（HRT）恶性早期复极化：缺血性J波（高大，不光滑） ST段（水平或下移）心衰患者QRS130-150ms或LBBB其他指标：DC, QT动态性，QTcd， HRV，心室晚电位， EPS, 检验指标（易损血液） BNP，NT-proBNP， hs-CRP，NEFA, CD40L， PAI-1，D-2B PAPP-A，TpP，Lp-PLA2，, 易损斑块 IVUS，VH-IVUS， OCT，NIR， DCT，64SCT，PET-CT， CAMRI,临床指标, 左室射血分数LVEF35%：高危人群的临界阈值可独立预测SCD发生是心衰患者SCD重要危险因素测量简便，易于推广识别SCD的敏感性有限,心电图指标, QRS时限 QRS120ms：与心衰全因死亡率增高 和SCD独立相关，但无RCT证实 暂不推荐作为SCD危险分层指标 QT间期与QT离散度 QT对SCD预测尚无定论 QTc与预后并无关联 不宜应用QT,QTc作为SCD危险分层指标, 信号平均心电图(SAECG) 可识别心梗后危险人群： 阳性预测率7-40%，阴性预测率95% 该指标可识别SCD低危人群 不推荐常规应用识别SCD高危人群 短期心律变异性（HRV） HRV减少：MVA和SCD风险增加 目前关于短期HRV异常和SCD关联性数据有限 暂不推荐使用,动态心电图指标, VPB和NSVT 心梗后心功能不全： VPB，NSVT于SCD有关 LVEF35%：需要记录动态心电图 LVEF40-50%：动态心电图不能获益, 长期心率变异性（HRV） 是总死亡率预测因素 仅为非心律失常性死亡预测因素, 心率震荡（HRT） 与死亡率增加有关 是一项较有潜力的危险分层指标 尚需进一步明确其敏感性和特异性,运动试验和功能状态, 运动耐力和心功能分级心衰加重：总死亡率增高，但死于MVT下降用于危险分层的价值尚待明确 心率恢复运动后1分钟内心率恢复12次/分：与总死亡率下降有关运动后5分钟内出现VPB：与死亡风险有关这些新型指标尚不足以指导分层, T波电交替（TWA）,有研究显示：TWA是SCD危险因素， 有助于危险分层对临床实践意义尚待进一步研究TWA联合其他预测指标价值可能更大, 压力感受器敏感性（BRS）研究显示：BRS下降与MVA密切相关在LVEF基础上：提供额外危险分层信息， 有助于冠心病SCD危险分层待进一步研究明确其临床价值,SCD流行病学新特征, 1/3高危人群： 5%-10%心律失常危险标志 7%-15%血流动力学危险标志 20%AMI或UAP 医学有预警可能 1/3低危人群： 有某些与心脏无关的临床疾病 但属低危，或无特异性标志 不会告知SCD预警 1/3首发临床事件 无任何疾病病史或心脏病异常标志 目前临床不可能预警,SCD流行病学新特征的警示, SCD太复杂：现已知太少，未知更多 现有危险分层仍十分局限： 仅针对高危人群评估 某些ICD：为一过性，突发性诱因所致， 临床几乎不可能预测或评估,预警心脏性猝死的现代观点, 提高猝死预警新技术的有效性（敏感性、特异性） 心率减速力测定：定量分析迷走神经张力 Tp-Tc间期测定：反应跨室壁复极离散度 QRS波窄高综合征：无器质性心脏病猝死 早期复极综合征与特发性室颤密切相关 碎裂QRS波：为等位性Q波最新心电图表现 充分建立猝死危险分层与预警的现代意识 有效干预控制各种猝死影响因素，可减少猝死风险,评价,发生率：普通人群0.2%，无筛选价值 高危人群5%/年，为筛选对象 筛选高危病人：方法，指标不尽完善 （阳性预测值低，敏感性低，特异性低） 阴性预测值意义阳性预测值意义 一级预防价值二级预防价值,SCD高危人群, 结构性心脏病：冠心病、心肌病、心衰 左室射血分数（LVEF)：30%35% 心电不稳定状态： ACS, 原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF) 心肌急性炎症 心电风暴 大剂量，长期使用类AADs SCD重点筛选人群,SCD基本策略, 上游治疗： 结构性心脏病 心衰 心律失常基质 （结构重构，电重构，神经重构） 消除诱因 治疗性生活方式改变（TLC）,优化治疗（OMT）,SCD药物治疗, B 受体阻滞剂： 唯一可改善预后，降低猝死率有效药物 多重作用机制 有效药物，靶剂量，长期使用：SCD 30% 螺内脂：严重心衰患者 SCD 20%-29% 胺碘铜：预防SCD 中性结果,除颤时间 生存率 2030s 几乎100% 2 min 85%90% 5 min 25% 10 min 50%,成本/效益) QRS70y，EF120ms，CABG, SVT(EPS) 心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体 ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率 问题： 术后并用胺碘酮：减少电风暴发作 植入ICD后两年：死亡24%30%, ICD植入反指征: VT/VF病因可逆：AMI，电解质紊乱 终末期病人：自然病程6个月 精神病未控制者 不能控制的心速：常误触发ICD放电 个人行为或社会因素不适宜植入ICD,Electrical Therapy,3、体外自动除颤器（AED）CPR：5% 25%,4、穿戴式除颤器（WCD）1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器（wearable cardioventer defibrillator，WCD）,自动除颤装置, ICD：置入式心律转复除颤器（1980） 成功率85% AED：自动体外除颤器（1999） 成功率25%50% WCD：穿载式除颤器（2002） 成功率75%, 各具优势（各自特点，工作方式，适应症） 共同构建SCD一级、二级预防体系 适用于不同情况的猝死高危患者,经导管射频消融（RFCA）,特发性右室（流出道）室速特发性左室室速单形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速,有益的尝试有效的补充替代ICD后AAD可靠的治疗？,SCD联合治疗, 上游治疗 AAD ICD RFCA,心脏性猝死的干预, 社区家庭教育与培训 全民CPR 科学研究工作 心脏急救 抗心律失常药物（AAD） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 射频消融（RFCA）,今后任务, 提高全社区的知晓度 进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战 中国拥有全球最多的高危人群和患者 中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术 医生对猝死及高危患者的认识迫切需要提高 极高危患者的仿治技术（ICD）推广 对高危患者治疗的投入大大增加,2010 AHA心肺复苏(CPR) 心脏病急救（ECC）指南 2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议,前言, 前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况：1、猝死呈现全球性升高趋势2、心肺复苏的成功率差异性明显3、AED已加入心肺复苏的救治中4、部分循证医学的结果与前截然不同,迫切需要新的指南, 心脏骤停 现分为三期：心电期：此期1-3min多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续410min，需高质量心肺复苏（CPR） 增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差， 长时间缺血引起代谢异常,心肺复苏新理念2010,技术关键：早期除颤有效按压,序贯心肺复苏,CPR电击CPR血管活性药抗心律失常药治疗性低温, 10秒内识别启动 取消：看、听、感知 无反应，无呼吸者立即启动 第一目击者实施 旁观者参与 组织复苏团队,抢救黄金时间 BLS4min ALS8min, 心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）,心肺复苏新理念2010,按压,气道,呼吸,C,A,B,基本生命支持 BLSABCCAB,CPR, 高质量CPR：挽救生命的关键 提高旁观者启动CPR（5分钟内） 鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸 提高CPR质量： 胸外按压： 用力快速（100次/分），持续勿中断， 按压深度5cm，确保胸廓完全回弹， 检查脉搏10秒，每2-3分钟轮换 电击治疗： 缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不 间断按压（中断时间 5秒）,1、仰头提颏法,2、托举下颌法（疑有外伤）, 开放气道(A)：两种方法,心肺复苏 ABCCAB,多按压，少通气 按压:通气 = 30:2 通气时间：每次约1s 潮气量：足够（500cc） 高级气道通气：1次/6-8s 与胸外按压不同步, 人工通气(B),团队施救,单人施救,心肺复苏 ABCCAB, 通气：避免过度，降低频率 过度通气威胁生命 （每次通气潮气量500ml） 尽可能气管插管 气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒） 减压：提高认识，充分减压 减压不充分，胸内压持续升高， 心脑灌注压减少 连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置,电击治疗（电除颤、电转复、起博）, 早期电除颤：CPR最基本治疗 （突破徒手CPR理念） 应于心脏骤停：3分钟内进行 鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED） 首选双向电除颤，初始能量（120-200J），后续能量应增加 采用一次电击方案 不建议除颤前CPR，应同时进行 （5分钟者；应先CPR2分钟）, 胸前捶击暂无除颤器证实室速（包括无脉性）不应延误心肺复苏和电击,心肺复苏 ABCCAB,要点： 正中线、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1次,BLS初期目的, 自主循环恢复（ROSC） 器官灌注达最佳状态 院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院 院内患者：转至CCU，ICU 确定并治疗心脏骤停的诱因，预防复发,高级生命支持（ALS）, 强调高质量CPR重要性 连续波型CO2描记图：及时评估CPR效果 重视多项生理指标监测： 评估CPR质量，自主循环恢复情况 其他相关操作：不应影响胸外按压进行,CPR成功后持续管理（停搏后集束化综合处理）, 正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率 管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作 力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态 应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面生命支持 治疗性低温： 降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤，再灌注损伤 轻、中度低温（32-34） 尽早启动，维持24小时 预防寒颤，维持足够灌注压 确定并治疗ACS, 合理使用机械通气，尽可能减少肺损伤 积极预防和优化治疗：多器官功能损害 纠正可逆性相关因素： 低血容量、