心电图1

,心电图诊断,郑州大学一附院心内科 姚海木心脏的重要性 生命在于心脏的运动！ 在于心脏正常、健康的运动！,心肌的生理特性,自律性：心肌的自律细胞能够在没有外来 刺激的条件下，自动发生节律 性兴奋的特性。 兴奋性：心肌细胞对刺激发生反应的特性 传导性：已激动心肌细胞把激动传到其他 未激动心肌细胞的特性。 收缩性：心肌细胞受到刺激后发生收缩的 特性,心脏活动,心脏的基本活动分为电活动和机械活动，在每一个心动周期中 电活动 机械活动 40ms 兴奋 Ca+ 收缩 自律性 耦联 收缩性 兴奋性 传导性,什么是心电图?,心电图(Electrocardiogram, ECG ) 是利用心电图机从体表记录心脏每一心电周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图记录原理,心电图机 1、生物电放大器 2、X、Y记录器,导联线,心电图,电极,心电图在临床应用已超过百年，但其久盛不衰。百年中，心电图技术得到持续发展和不断完善，为保护人类生命与健康、为临床医学作出了巨大贡献。,第一节 心电图基本知识,主要内容,1、历史溯源及发展史2、心电图临床应用范围3、心电图产生原理4、各波段的命名原则5、心电图导联,一 历史溯源及发展史,心电图产生的历史1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。1887年Waller(瓦勒)发现在人体表面也可记录到这种电流。,Waller (1856 1922)，1887 年应用 Lippman 毛细管电流计在人体体表记录了心电图。,上图 Waller 与他的实验狗 Jimmy下图 1887年记录的第一份人的心电图,1903年荷兰的Einthoven（艾因托温）发明了弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。,心电图之父 Einthoven,Willem Einthoven (18601927), 出生印度尼西亚， 荷兰 Leiden 大学生理学和组织学教授。 弦线式电流计使心电图记录更为精确，他创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今。 1924年获得诺贝尔医学奖。,心电图技术在我国的应用始于1928年。如今这一技术已经普及到全国乡镇医疗机构，成为临床最重要的常规检查技术之一。80多年间，我国医学工作者在心电图理论与技术研究领域取得多项居世界领先水平的成果。,心电图目前分类,体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）,12导联心电图,标准12导联心电图病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等进行心房、心室肥大，心肌梗死等诊断）心律失常（根据节律/率，结合形态进行诊断）,运动心电图 动态心电图,食管心电图 监护心电图,监护心电图,心内心电图,房室结折返性心动过速,标测慢径路：冠状窦口与三尖瓣环之间,二、心电图临床应用范围,主要适应症（能确定诊断） （1）心律失常 （2）心肌梗死,AVRT QRS之后可见逆P,心室颤动,急性下壁心肌梗塞,其他适应症（有助诊断） （1）房室肥大 （2）心肌缺血、损伤、炎症 （3）药物作用（洋地黄、胺碘酮） （4）电解质（ K+, Ca2+）紊乱 （5）各种监护 （6）运动医学 （7）宇航医学,三、 心电图产生原理,1.单个心肌细胞除极与复极 静息状态（极化状态）、除极及复极顺序2.整个心脏除极与复极 除极及复极顺序、向量、综合向量、心电向量环,单个心肌细胞的静息膜电位,+ + + + + + + +,- - - - - - - -,静息状态无电激动时： 细胞膜外 - + 细胞膜内 - 内、外相差80 90 mV，也称极化状态。,极化状态（静息状态）心肌细胞膜表面有无电流？,+ + + + + + + + + + + +,+ + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - -,极化状态：外正内负,- - - - - - - - - - - -,单个心肌细胞的除极和复极,除极 极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内， 细胞内电位上升， 由负变正（+ 20 40 mV）， 极化状态 逆转。又称除极状态。 外正内负 外负内正复极 由除极状态逐渐复原到极化状态。,单个心肌细胞的除极和复极过程,电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶 电源在前，电穴在后。 复极电偶 电穴在前，电源在后。 ,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,除极,复极,- +,- +,+ -,+ -,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动）,单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）,探查电极对着正电位 波形向上 探查电极对着负电位 波形向下 细胞中部 双向波 复极 与 除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,单个心肌细胞除极与复极原则1 除极：正电位在前,负电位在后 复极：负电位在前,正电位在后2 探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4 除极与复极顺序一致,- -+ +- - +,整个心脏除极与复极顺序,除极顺序：从心内膜 心外膜复极顺序：从心外膜 心内膜,心内膜,心外膜,复极从心外膜 至心内膜可能原因,1.温度学说2.冠状动脉供血学说3.压力学说,整个心脏除极复极四项原则,1. 除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。2. 探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。3. 除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。4. 除极自心内膜向心外膜进行； 复极自心外膜向心内膜进行。,心电向量,心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。 综合心电向量 多个局部的心电向量叠加起来，综合成一个向量。,合力,心脏除极及复极产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）,综合心电向量叠加原则：,+,A,B,C,+,A,B,C,A,A,B,B,C,瞬间综合心电向量 心脏除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。心电向量环 按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头顶端连接起来形成的轨迹。,0.01s,0.02s,0.04s,0.06s,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方除极顺序： 右房上部 右房下部 左房除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）,心室除极顺序,正常心室除极 大致依次分为 3 阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段 室间隔除极向量 右前偏上） 2）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜 （中段 两心室游离壁除极综合向量 左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部 （末段 综合向量 后上方偏右）,心室的复极顺序,心室复极向量称为T向量， 主要反映左心室壁心肌的复极。心室复极从心外膜开始，向心内膜推进，与心室除极顺序（从心内膜向心外膜）相反，故心室除极与复极方向向量相同（指向左后下方）。,四、心电图各波段的组成与命名,心脏特殊传导系统示意图,心电信号传递的三站,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：希氏束 束支 浦肯野纤维,心 房,心 室,常规心电图的波形组成和测量示意图,0.04sec,四波： P波心房除极波 QRS波心室除极波 T波心室快速复极波 U波机制不清楚，认为是后继电位的影响,正常心电图构成,R,Q,S,T,U,P,四段： P-R间期：心房开始除极到心室开始除极的时间 QRS时间：心室除极时间 ST段：心室复极缓慢期 Q-T间期：心室除极和复极的总时间,正常心电图构成,R,Q,S,T,U,P,四个时间段,心电图各波段的组成与命名,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS waveform nomenclature,QRS波群的命名示意图,五、导联（Lead）,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。 实际上就是用不同连接方法，把心脏电活动导引到心电图机上。 不同导联（连接方法）反映不同部位心脏电活动,1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联(Bipolar Limb Lead) ,导联名称：I、II、III导联1932年 Lewis - Wilson 共同创立了单极胸前导联(Unipolar Precordial Lead)，简称胸导，常用有6个（V1V6） 1942年 Goldberger 创用加压单极肢体导联(Augmented Unipolar Limb Lead) 导联名称：aVR 、aVL 、aVF,标准十二导联系统,肢体导联系统(limb leads) 包括： 标准双极肢体导联： 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 反映心脏额状面情况胸前导联系统(chest leads) 包括： V1、V2、V3、V4、V5、V6 反映心脏水平面（横面）情况,-,1.标准双极肢体导联 反映两个肢体之间电位差变化, 包括:I, II,III导联.,标准双极肢体导联连线方式,连接 正极 负极 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,标准导联只反映两电极之间的电位差变化。 导联轴（每一个导联从负极指向正极划一条假想的直线）,标准双极肢体导联的意义 导联 代表意义 心脏左外侧壁的电位变化 心脏下壁的电位变化 心脏下壁的电位变化,2.加压单极肢体导联包括: aVR 、aVL 和aVF导联,反映体表某一部位(探测电极)的电位变化.,中心电端,将连于左上肢、右上肢和左下肢的三个电极分别通过5000电阻并连于一点，称中心电端。此点电位接近于零(又称无关电极或无效电极)，与心电图负极连接。,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿 右臂 左臂,中心电端,探查电极,导联轴 由负极指向正极,加压单极肢导联的电极位置和意义 导联 代表意义 aVR 心室腔内的电位变化 aVL 心脏高侧壁的电位化 aVF 心脏下壁的电位变化,+,-,aVR,R,L,F,+,-,aVF,R,L,F,+,-,aVL,R,L,F,额状面的心电活动,Einthoven 三角,Einthoven 假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。,III,II,I,标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。,右手,左手,左腿,avR,avL,avF,右手,左手,左腿,0,30,60,90,-30,avR,avL,avF,肢体导联额面六轴系统,将6个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。 6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。 记录额面（上下，左右方位）的心电向量。,上,下,左,右,3. 单极胸前导联,探查电极分别放置在胸前固定部位，负极接中心电端。,连线方式 胸壁上某点连探查电极。 3 个肢体导联电极各连一个5000 的电阻，再一起接为中心电端。,单极胸导联的电极位置和意义导联 正极V1 胸骨右缘4肋间V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线与V4同一水平V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平V9 左脊柱旁线与V4同一水平V3R 右侧V4R 右侧 与V3、V4、V5对称V5R 右侧,胸导联从水平面上观察心电向量,后,前,右,左,单极胸导联的电极位置和意义导联 正极 代表意义V1