呕血与便血CCU

呕血与便血,呕血,,,定义,凡上消化道（食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合术后的空肠）出血或胆系或胰腺等脏器的出血返流入胃，经口腔呕出者，称为呕血。,,病因,1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺5.血液疾病6.急性传染病7.其它,,消化性溃疡,急性胃粘膜病变,食管胃底静脉曲张破裂出血,最常见病因,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块2、血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油,故又称柏油样便,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、出血量10%-15%: 有头昏、乏力、畏寒。出血量20%:出现急性失血症状（头晕, 乏力, 出汗, 四肢冷厥, 心慌, 脉搏增快等。）出血量30%:出现急性周围循环衰竭的表现（脉搏频数微弱, 血压下降, 呼吸急促及休克等.）；,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,,伴随症状,1.上腹痛: 消化性溃疡,胃癌2.肝脾肿大: 胃底食道静脉破裂,肝癌3.皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病4.黄疸:肝胆疾病,感染性疾病, 如败血症, 及钩端螺旋体病5.左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌,14,注意,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血, 炭粉, 含铁剂的药物或含铋剂的药物,确定是否为呕血和黑便,出血量的估计,5ml以上 大便潜血实验阳性5070ml以上 柏油样大便250300ml 呕血 500 ml 头晕、眼黑、HR加快1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克） 冷汗、BP 、HR增快、尿量减少1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克） V下陷、尿量更少2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克） 呼吸困难、无尿,,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,出血是否停止的判断,评估要点 1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史， 是否有肝病和长期药物摄入史。,便血,,定义,消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult biood stool）。,原因,1.上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。,临床表现,粪便颜色：1.上消化道出血或小肠出血柏油便（tarry stool）；2.下消化道出血鲜红或暗红；3.痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪便混合；4.急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便；5.急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水洋便；,伴随症状,1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡， 脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。,评估要点,1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。,,鉴别,护理诊断,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。潜在并发症：窒息。,,护理诊断-体液不足,护理诊断 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关护理目标 病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定,,护理措施1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2、监测呼吸、心率、血压情况。3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况,,5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。6、提供舒适的体位。7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护评价病人出血停止，生命体征恢复正常,,护理诊断活动无耐力：与血容量减少有关护理目标获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点,,护理诊断-活动无耐力,护理措施1、提供安静舒适的环境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。评价休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平,,护理诊断-排便异常,1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4、密切观察继续出血情况和再出血情。5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,,护理诊断-潜在并发症,1、加强观察生命体征和呕吐境况。2、持身心两方面的休息，减少交流时间3、指导病