心电图完整版赵贵林

白话心电图,EICU 赵贵林,心电图,心电图指的是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。,前言,心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。看心电图首先要了解每个波所代表的意义。 (1)P波：心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。 (2)QRS波群：典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。因其紧密相连，且反映了心室电激动过程，故统称为QRS波群。这个波群反映了左、右两心室的除极过程。 (3)T波：T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。 (4)U波：U波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。一般认为是心肌激动的“激后电位”。,心脏电生理,心脏电活动教会我们什么？,心脏是最可爱的器官勤劳心脏需要一个正确的领导窦房结窦房结正常工作的也需要完整的心肌及心血管系统提供。斗地主又感悟：如果没有大牌开路，再顺的小牌都出不去，说明领导很重要！如果一堆小牌连不起来，即使拿了双王也未必会赢，说明再牛的领导也需要一个好的团队!,常规心电图导联定位,胸导联: V1（红）胸骨右缘第四肋间 V2（黄）胸骨左缘第四肋间 V3（绿）:V2与V4连线中点V4（棕）左锁骨中线第五肋间 V5（黑）:左腋前线平V4 V6（紫）:左腋中线平V4 肢体导联：RA、LA、LL、RL（红、黄、绿、黑）,十八导心电图导联定位,18导联包括有常规12导联，以及V7、V8、V9导联，V3R、V4R、V5R导联V7:左腋后线平V4 V8:左肩胛线平V4 V9:左脊旁线平V4 V3R-V5R:与左侧V3-V5对称,一般作V3R,V4R的,很少作V5R,V7左腋后线平V4水平 V8左肩胛骨线平V4水平 V9左脊旁线平V4水平,1、正常心电图P波是老婆，QRS是老公。北医二院心内主任新浪微博 张海澄特征:心率在60-100次/分的范围内，节律整齐。P波正常，在每次QRS波之前出现。I、II 、aVF、V4V6各导联波形应直立向上，aVR导联波形应倒置，时间小于0.11S。电压在肢体导联小于0.25毫伏，心前导联小于0.20毫伏。P-R间期在0.12-0.20秒的范围内（儿童不超过0.19S）。Q波深度小于同导联的1/4R波，时间小于0.04秒。QRS波时间在0.06-0.10秒的范围内(儿童为0.040.08S)。无任何异位心电活动。T波一般应与主波方向一致，但正常也可出现几种变化：TaVR倒置，TV1TV2可倒置、TV3偶可倒置。TIII正常可直立、平坦、双向或倒置，TI,II, V4V6直立。U波是在T波后0.020.04秒出现的低平波，方向与T波一致，电压不应超过同一导联T波的1/2、在II 、V3导联U波较明显。,2.窦性心动过缓,特征：心率少于60次/分，节律规则。P波、P-P间期、QRS波、T波均正常。可见于从事重体力劳动者或运动员；病理情况可见于甲减、某些药物中毒、阻塞性黄疸、颅内高压。如果低于40次，考虑完全性房室传导阻滞。,3.窦性心动过速,特征：心率在100-160次/分的范围内,节律整齐，P波正常，在每次QRS波之前出现。高心率患者中，P波可能与T波融合而辨别不出来。P-R间期和QRS波时间均正常。（1）心力衰竭尤其在心力衰竭的早期，心率常增快（2）甲状腺功能亢进（3）急性心肌梗死在急性心肌梗死病程中，窦性心动过速的发生率可达到30%40%。（4）休克（5）急性心肌炎（6） 其他贫血、发热、感染、缺氧、自主神经功能紊乱、心脏手术后等，均可出现窦性心动过速。,4.窦性心律不齐,特征： 心率各病例不同，一般在45-100次/分的范围内。P-P间距和R-R间距都会变化，造成节律不整齐。心率快慢交替性进行，通常与呼吸周期有关系（吸气时加快，呼气时减慢）。P波、P-P间期、QRS波均正常。 窦性心律不齐与与生气、情绪不稳定、或使用某些药物(如洋地黄，吗啡等)有关。,5.窦性停搏,特征： 心率各病例不同，但通常都在60-100次/分的正常范围内。如果停搏的次数较多，心率就可能低于60次/分。节律由于停搏的存在而不规则。 常见于咽部受刺激、气管插管、按压颈动脉窦或眼球、应用洋地黄、硫酸奎尼丁。等药物。有时炎症、缺血、损伤、退行性变等各种因素，损伤了窦房结的自律细胞，造成窦性停搏。,6.房性早搏,特征：心率变化大，通常在60-100次/分之间。早搏期间节律不规则。早搏的P波不同于正常波，有时与T波融合而消失。早搏时心电脉冲来自于心房内而不是窦房结。P-R间期可不同于正常波，但都在0.12-0.20的正常范围内。QRS综合波时限通常正常，在0.06-0.10秒之间.(房早女小三)1.器质性心脏病2.药物及电解质3.神经异常状态 治疗药物包括镇静药、受体阻滞剂等，亦可选用洋地黄或钙通道阻滞剂。,7.阵发性房性心动过速,特征： 在阵发性房性心动过速期间，起搏脉冲发自于心房内，而不是窦房结，心率加速到120-250次/分的范围内。异位P波一般在每次QRS波之前出现，但可能与T波融合而测不出。P-R间期通常缩短，但很难测出。QRS波时间通常正常，但合并差异性传导可延长。当P波与T波相融合时，很难与交界性心动过速相区别，这时统称为“室上性心动过速”。 心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可导致房速。 治疗：1.刺激迷走神经末梢的方法，此法多适用于青年人，老年人不用。 2. 维拉帕米（异搏定）静脉注射，病人2周内未用-受体阻滞药者可作首选。3. 毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用。4.经导管射频消融术,8.心房扑动,特征： P波消失，代之以F波,呈均匀锯齿状。房率在250-350次/分的范围内，室率要看房室结的传导状况而定（如本病例中为3：1传导，每3个F波下传一个QRS波），节律通常规则，但合并不同的阻滞时则不规则。P-R间期通常正常，但很难测出来，QRS综合波正常 多为器质性心脏病，常见于冠心病、高血压、肺心病、肺栓塞、病态窦房结等。1.同步直流电复律对预激综合征合并房扑者或伴有心力衰竭、心源性休克需紧急复律者，呈1：1房室传导心室率达200次/分钟以上者，应首选电转复，一般用50100Ws，成功率100%。2.心室率过快可给予毛花苷C（西地兰）静脉注射，可先变为房颤，再转复窦性心律。3.胺碘酮 普罗帕酮（心律平）、奎尼丁、丙吡胺4.经导管射频消融术。,9.心房颤动,特征：P波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波）代替，形状绝对不匀齐。f波在350-600次/分。P-R间期测不出。心室律极不规则，QRS综合波呈室上型，振幅高低不一，伴迷走性室内差异传导时可增宽变畸形。（房颤就是老婆更年期一天到晚发神经，老公吓的经常不敢回家且没规律 ） 1.风湿性心脏瓣膜病2.冠心病3.心肌病4.高血压病5.缩窄性心包炎6.肺心病7.先天性心脏病8.病态窦房结综合征9.预激综合征10.甲状腺功能亢进 药物复律（西地兰）控制心室率及抗凝治疗,10.室性早搏,特征：心率各病例不同，由于早搏的出现心律不规则。早搏的激动避开了心房直接来自于心室内单个的异位起搏点。由于每次早搏的起搏都来自于同一起搏点，因而波形都一样。QRS波提前出现，其前面无提前的P波其后面亦罕有逆行的P波。QRS波宽大、畸形，时间大于0.12秒，T波与QRS主波方向相反。（室早-男小三 ）室性期前收缩可见于正常人，精神紧张，过度疲劳等可导致。室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。,11.室早二联律,特征： 心率各病例不同，由于早搏的出现心律不规则。早搏的激动避开了心房直接来自于心室内的一个异位起搏点。每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。室早二联律每二次搏动中有一次室性早搏。,12.室早三联律,特征： 心率各病例不同，由于早搏的出现心律不规则。早搏的激动避开了心房直接来自于心室内的一个异位起搏点。每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。室早三联律每三次搏动中有一次室性早搏. 治疗：除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的类和类药。,13.室性心动过速,特征：在100-250次/秒的范围内。R-R间距通常规则，或轻微不规则。P波消失，P-P间距测不出，QRS波宽大、畸形，时限超过0.12秒。有点象拉开的弹簧一样一圈一圈的 .1.器质性心脏病引起的室速（1）冠心病 各种类型的冠心病 （2）原发性心肌病 扩张型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可发生（3）二尖瓣脱垂 （4）心肌炎 2.无器质性心脏病性室性心动过速（1）电解质紊乱和酸碱平衡失调 如低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等 （2）药物和毒物作用 洋地黄类药物、抗心律药物奎尼丁、拟交感胺药物、青霉素过敏等。（3）特发性室速 是指无明显器质性心脏病患者的室性心动过速。以青壮年居多。治疗：药物可选用利多卡因0.51.0mg/kg经静脉滴注或缓慢推注。伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律（12J/kg），转复后再用利多卡因维持。,14.心室颤动（ventricular fibrillation, VF）,特征：P-QRS-T波完全消失，代之以形态、大小、振幅、节律多变的紊乱颤动波，频率为250500次/min。 常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物，特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起（老婆跑了老公随便乱过日子了 ）治疗：药物治疗、植入型心律转复除颤器（ICD）和射频导管消融触发病灶。,14.度房室传导阻滞（AVB）,特征：心房与心室之间的传导时间衡定延长。P-R间期0.20秒（小儿0.18秒），延长而衡定。各P-R间期相等，所有的激动均能下传。 常见于风湿性心肌炎、急性或慢性缺血性心脏病，在急性心肌梗死患者其发生率为4%15%，尤其多见于急性下壁心肌梗死患者,也见于心肌炎、甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低、先天性心脏病、心脏手术等。大多为暂时性的，可迅速消失或经过一段时间后消失。（I度就是老公每天晚回家但时间固定 ）,16.二度型房室传导阻滞,特征：(文氏现象）：P-R间期逐渐延长直至QRS波脱落消失。每次QRS波脱落为一文氏周期。这种变化是以进行性周期性规律出现。房率高于室率。P波与QRS波的传导比例可以不同。很多药物可以延长房室结的有效不应期，如洋地黄类药物、受体阻滞药、钙拮抗药及中枢和外周交感神经阻滞药，均可引起二度型房室传导阻滞。急性心肌梗死患者其二度房室传导阻滞的发生率为2%10% （II度I型就是老公回家越来越晚，偶尔不回家，老婆一着急，又按时回，然后又越来越晚 ）,17.二度型房室传导阻滞,特征： (莫氏型)：一些窦房结的起搏心电传不到心室。P-R间期恒定，阻滞可间歇出现，P波数目多于QRS波群，常见的房室传导阻滞比例为4:3、3:2、2:1 ，本病例传导比例为2:1。比例为3:1以上时叫做高度房室传导阻滞。（老公没规律的偶尔不回家 ）,18.度房室传导阻滞,特征： 从心房到心室无任何心电下传，呈现完全的房室分离现象，P波与QRS波完全无关，各自有其规律性。P-P，R-R通常都各自相等，P波数目多于QRS波数目，即P-P间距0.12秒。由于左室与右室的不同步激动，QRS波出现双R波（R与r）。有时在胸导联的V5、V6，增宽的QRS波中R-r只能看到一个切迹缺口。V5、V6是左束支传导诊断中最有用的导联。左束支阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。完全性左束支阻滞患者男女之比约为21。左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者治疗：若左、右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传导阻滞，这时因为心室起搏点的位置低，其频率较慢，易致AdamsStokes（心源性晕厥）综合征发作，应考虑及早安装人工心脏起搏器（cardiac pacemaker）,21.预激综合症预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动,特征： P-R间期缩短至0.12秒以下，QRS波增宽，大于0.11秒。QRS波起始部有一附加的预激波（又称波）。伴有ST-T继发性改变。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性和后天性心脏病，如三尖瓣下