脑复苏集束化治疗策略

脑复苏集束化治疗策略,广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院 小儿神经科杨思达1874800176小神经达人,心肺脑复苏,初期复苏基础生命支持(Basic life support, BLS)人工呼吸和心脏按压二期复苏高级生命支持(Advanced Life Support, ALS)药物和器械的支持治疗后期复苏持续生命支持(Prolonged Life Support, PLS)复苏后治疗(Post-resuscitation treatment, PRT)脑复苏及防治多系统器官功能衰竭,Do it at the same time,Do it at the same time,脑复苏的集束处置- Bundle,脑功能的基本监测脑复苏的基本措施脑与亚低温,脑功能监测,系统性监测脑功能监测,系统监测的基本内容,连续有创动脉血压的监测连续脉氧的监测连续核心温度的监测连续呼吸末二氧化碳的监测,脑功能监测的基本内容,脑功能的总体表现（临床、影像学）颅内压力变化脑血流状态脑代谢,瞳孔定量测量（Quantitation pupillometry）normative data and preliminary observations in patients with acute head injury.From-J Neurosurg 98;205-213, 2003,瞳孔仪相关研究,Relationship between sedation and pupillary function: comparison of diazepam and diphenhydramine From-British Journal of Clinical Pharmacology, 001:10.1111/j 1565-2125. 2006.The effects of tramadol on static and dynamic pupillometry in healthy subjectsthe relationship between pharmacodynamics, pharmacokinetics and CYP2D6 metaboliser status. From-Eur J Clin Pharmacol (2005) 61:257-266Dissociable but inter-related systems of cognitive control and reward during decision making: Evidence from pupillometry and event-related fMRI. From-Neuroimage 37(2007):1017-1031,脑功能支持的基本措施,维持良好的血压防止低氧血症防止高或低碳酸血症防止高热纠正严重贫血防止血糖异常,脑保护的其他脑复苏治疗措施,内环境稳定镇静治疗头部抬高10-30抗脑水肿的治疗抗惊厥 ？激素治疗 ？,有关脑功能及代谢的基本生理参数(成人),脑重约1350 g (体重的2%-)脑血流量45-55 ml/100g/min (总血流量15%)灰质75-80 ml/100g/min白质20 ml/100g/min脑氧耗量3-3,5 ml/100g/min (人体的20% ) PvO2 32-44 mmHg SjvO2 55-70% DAV O2 6,8 ml/100g PIC 8-12 mmHg,维持良好的血液循环/有效循环,维持良好的血液循环,MAP 90mmHgor（7080mmHg)-成人指标必要时使用等渗液和胶体液纠正低血容量。可联合使用血管活性药物，如：多巴酚丁胺及去甲肾上腺素（10:1 的剂量比）,TBI后4小时，伴有低血压大鼠颅内压变化,大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响From-刘励军等.中华急诊医学.2006；15（9）,TBI 8小时低血压大鼠皮层与纹状体含水量变化创伤后8 h和24 h存活大鼠,其脑组织含水量与对照组比较无明显差别；但创伤后24 h较8 h大鼠,其顶叶皮层含水量(79.10.5)%vs.(78.60.5)%，P0.05增加0.5%。创伤后合并低血压大鼠，创伤后8 h就已出现明显的脑水肿。与创伤后8 h存活大鼠相比，其顶叶皮层含水量(81.50.9)%vs.(78.60.5)%，P0.01和纹状体含水量(78.50.9)%vs.(75.50.9)%，P0.01均明显增加，即创伤后合并低血压使大鼠脑组织含水量增加了2.9%。结论：无低血压的颅脑外伤大鼠,其脑水肿形成晚且程度轻；而合并有低血压的脑外伤大鼠,其脑水肿出现早且严重。,维持良好的血液循环,当sBP 220mmHg 或和dBP120mmHg，应进行血压的干预治疗，尤其对于需溶栓治疗的患者。 纠正严重贫血：Hb10g/L, Hct30%?,防止低氧血症及高碳酸血症,PaO2 90mmHg，SaO2 95%35 PaCO2 40 mmHgpH 维持在7.35-7.45对于有脑疝征象和肺动脉高压者，可考虑轻度的过度通气（3035mmHg）。良好控制PaCO2 是一个挑战！,PaCO2对于ICP的影响,血管对于CO2反应的机理,Acute head injury (6 hrs post impact)Areas in red show regions with rCBF 20 ml/100g/min)(Coles et al. Crit Care Med. 2002),PaCO2: 5.0 kPa (38 mmHg),PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg),Wolfson Brain Imaging Centre University of Cambridge,ml/100g/min,ml/100g/min,0,0,60,60,Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934,Incidence of iatrogenic dyscarbia during mild therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.From-Resuscitation2009;80（9）:990-993 From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934,基于院前心脏骤停复苏病人的血气分析进行通气管理的回顾性队列研究首先在一个4年期的研究中评估病人通气的管理。随后进行近一年的回顾性队列分析复苏后恢复知觉的病人在入院后第一个48小时进行分析。核心温度和温度调整（或不予调整）血气分析结果，重点分析CO2张力。低温治疗中低或高碳酸血症发生率高。,Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest,在多中心对122名患者提供的1627个检测值，其PaCO(2)分布如下：小于4KPa占1624项中148样本（9%），4-4.6KPa占404（25%），4.7-6KPa占887项（55%）和大于6KPa占188样本（12%）。医院间的高碳酸血症的发生率有显著差异(p0.05).结论：只有接近55%的样本维持了正常范围碳酸，而低或高碳酸血症（非正常碳酸）的发生率高至45%。在复苏病人的脑灌注阶段这种状态可能导致严重的精神错乱。通气管理中的参数调整必须提请警惕所产生的结果以满足病人亚低温治疗需求。,防止发热及高血糖症,控制体温在3537 避免高血糖症（Glu32C 89.6F）的昏迷患者应该避免主动复温。（III类依据，C级推荐）,From-Polderman, crit care med,2009,Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling A Randomized, Prehospital, Multicenter Study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness)From-Clincal Trial Registration URL: . Unique identifier: NCT00808236. (Circulation. 2010; 122:729-736.),Intra-arrest MHT:PRINCE,Intra-arrest MHT:PRINCE,Intra-arrest MHT:PRINCE,早期降温与目标温度（鼓膜）,早期降温与目标温度（膀胱）,Intra-arrest MHT:PRINCE,PRINCE: 存活率,结 论,人类早期(Intra-arrest)低温：可行（冷冻液，冰袋，鼻内冷却）快速达到目标温度CPR10分钟者存活及神经完好生存出院显著提高（结果比较）。更多的PRINCESS研究生存质量持续发展改进,Experimental Hyperthermia during Cardiac Arrest and CPR Is Associated with Severe Spontaneous Hypothermia in MiceFrom- Neuroscience & Medicine, Vol. 3 No. 3, 2012, pp. 306-313.,论证心脏骤停/心肺复苏者体温、躯体活动和引致长时间低温之间无关，其低温深度与脑损伤严重程度有关。如果体温作为研究变量，对于存活小鼠实验持续体温监测是必须的。,脑功能的基本监测脑复苏的基本措施脑与亚低温治疗,小结：脑复苏的Bundle,重大发现：脑死亡者大脑依然存在活动,研究人员取得了重大发现，有证据表明即使脑电图平线时大脑也有活动，因此，对一个人脑电波呈平线阶段即没有大脑的活动或生命复活的可能性提出争议 有证据表明，如果神经结构的