断指再植王会

断指（肢）再植病人的护理外一科 王会,指(肢)体离断的定义与分类,分类：断指：断指、断掌断肢：断腕、断臂、断足、断腿定义：完全性断指(肢):完全断离或残存组织但需要切除者不完全性断肢(指): 3/4软组织断离、断面骨折或脱位、主要血管断裂或栓塞、肢体远端无血液循环或缺血，不修复血管会出现肢体坏死者,断肢（指）再植发展史,1963年陈中伟、钱允庆成功完成了世界首例断臂再植1966年陈中伟断指再植获得成功1986年世界首例10指离断再植在西安获得成功目前，我国断肢再植处于世界领先水平，断指再植成活率在90%以上,显微外科陈主任自2000年以来完成断指（肢）再植手术200余例，成活率在95以上，再植病例包括断指、断掌、断腕和断臂外一科目前完成断指再植手术15例，手指完全离断10例，不全离断5例，断指再植成活率为100,开展情况,断指（肢）再植典型病例,手指末节离断再植,示、中指末节离断再植术前,再植手指成活后4个月,断指再植手术完成后,手指中节离断再植,再植术前,术后2月外观,术后2月功能,拇、手指多指离断再植,再植术前,术后3月外观,断掌再植,清创前,清创后,断掌再植术后半年外观与功能,断腕再植,术前,术后3周,断臂再植,再植术前,术前X线片,再植术后即时,再植术后1年,病因病理,按断离肢体损伤的原因及病理可分为三类 切割伤 断面比较整齐，周围组织创伤轻 碾压伤 创伤较重，但局限撕裂伤 组织损伤严重而复杂,治疗原则,1.现场急救 止血 压迫损伤肢体近端断面止血，无效可用止 血带止血，但要注意定时放松 包扎 止血后近端断面用无菌敷料包扎 断肢保存 断肢严禁冲洗、浸泡、涂药，应尽快干燥冷藏保存，如多指离断应分别包好，做好标记快速转运 快速将离断的肢体与病人转运到有条件的医院进行再植，力争6小时内进行手术2.手术治疗 属于显微外科手术，手术过程包括： 彻底清创、处理骨折、缝合肌腱、吻合血管、吻合神经、缝合创面,术前护理,术前护理,一般护理：了解损伤及急救情况，肢体缺血时间，有无伴发性损伤及休克等。全身支持：包括输血、补液、预防休克及肾衰，应用抗生素预防感染等。术前准备：局部清理及手术区皮肤准备，急查血常规、血型、凝血四项、病毒四项，留置尿管及送检尿标本，通知手术室及麻醉科做好准备。,术后护理,一、执行外科一般护理常规。二、病房要求 将病人应安置于单人病房，限制探视，湿度50%60%，室温2025，冬天可用4060W侧照灯做局部持续照射，照射距离为3040cm。病室内适当通风，每日空气消毒，病室内严禁吸烟。三、饮食应给予高热量、高蛋白、维生素丰富的食物，以促进伤口愈合。四、做好心理护理，取得病人合作，防止病人躁动引起断肢移位和血管痉挛。,术后绝对卧床710天；患肢抬高，高于心脏水平10cm；烤灯照射，保持局部温度并便于观察再植指体血运,术后护理,五、用药护理（1）防凝治疗：断指再植术后头十天内，由于受各种因素的刺激与影响，容易发生血管痉挛及栓塞，术后应及时应用防凝药及解痉药。右旋糖酐-40氯化钠、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）,（2）扩血管治疗,罂粟碱烟酸妥拉苏林丹参注射液其他：普鲁卡因、烟酸肌醇酯及毛冬青等可酌情使用。,（3）抗生素治疗,术后应常规使用抗生素预防感染。用药期间，应密切注意观察体温，局部情况及全身情况的变化，及时调整抗生素，并注意预防对肾脏的损害。,（4）对症处理,断指再植术后当麻醉作用消失时，常因疼痛而引起血管痉挛，所以应及时镇痛治疗。术后患者因卧床常致腹胀、恶心，应及时对症处理。为了保持大便通畅，应进易于消化的食物。,六病情观察,（一）.全身观察：注意生命体征变化及尿量，并记录24小时液体出入量。（二）.再植肢体观察：,再植肢体观察,1.制动及抬高患肢：患肢适当限制活动，抬高患肢至略高于心脏水平，利于静脉回流，但不宜过高以免影响血供。,2. 再植肢体的观察指标：,指体色泽断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后由于远端指体血管已失神经控制，全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。 指体如由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌肉注射罂粟碱3060mg。严密观察，一般经1030min后动脉痉挛解除，指体可由苍白变为红润。如果经采取上述措施，并延长观察时间，仍未改善，怀疑有动脉栓塞的可能，应立即手术探查；如果指体由红润变为灰紫色，指腹张力低，指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这说明断指无动脉供血，溢血是静脉血反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查；如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用手术刀在指端侧方做一小切口，立即流出暗紫色血液，不久即又流出鲜红色血液，指体由紫变红。,左小指离断；、再植后血运良好；2周后再植手指顺利成活,左小指离断,（2）指体温度,指体温度的变化是直接反映断指再植术后血循环重建好坏的一个重要指标。术后10日内每12小时常规应用皮肤测温仪进行接触测试，并及时记录。每一断指的两侧指动脉均做了吻接，并修复了较多的静脉，断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健指略低12C；如果指温比健指低45C，断指血循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。,（3）毛细血管回充盈试验,如果指体供血障碍，不仅指体苍白，而且毛细血管回充盈现象消失。当指体静脉回流受阻时，毛细血管充盈现象由迅速渐渐变为消失，指体由紫色变为暗紫色。,（4）指腹张力,再植术后指体血循环正常，以上三项检测指标也显正常，则再植指的指腹张力也属正常，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，指体呈苍白色，指腹张力低，瘪塌；如果指体呈暗紫色，且指腹张力明显增高，硬，无毛细血管充盈现象，说明指体静脉回流已有障碍。,（5）指端侧方切开放血,指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种有效而直接的方法。指端经乙醇消毒后，用7号手术刀片于指端的任何一侧做一深约3mm、长约5mm的切口，根据出血的速度、颜色来判断。如果切开后不出血，用力做一挤压于切口处，挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后35s内在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，溢血现象系指体组织内反流的静脉血所致，指体仍无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指体由紫变红，说明指体有静脉回流障碍。,3血管危象及其处理,1.动脉危象：动脉痉挛；动脉栓塞 2.静脉危象：静脉受压； 静脉栓塞,动脉痉挛,术后动脉痉挛常可由寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹等原因引起，好发于术后17d内，多发于13d内。,动脉痉挛,临床表现：再植指体苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血。处理方法：首先要寻找引起痉挛的原因，因室温较低，病员有寒冷感时应采取保温措施，使之达到要求温度；因疼痛所致，即注射镇痛剂；小儿断指再植后常因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或其他镇静剂，使其安静入睡，同时立即注射罂粟碱，或其他血管解痉药，一般经过2030min动脉痉挛即可缓解。如果经上述处理，指体仍无变化，应怀疑为动脉栓塞。,动脉栓塞,动脉栓塞常因血管清创不彻底，血管缝合质量差或血管张力过大引起，也可因血肿压迫，局部感染及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后13d内，又以术后24h内为多见。根据一般规律，于术后3d内发生血管栓塞，大部分系血管清创不彻底或血管缝合质量差引起；凡术后3d后发生栓塞可因局部血肿压迫及局部感染刺激所致。,动脉栓塞,临床表现：与动脉痉挛相同。发生动脉危象初期一般很难肯定是痉挛或栓塞。只有经过解痉观察一段时间后指体血液循环仍无改变时，才考虑到有动脉栓塞之可能，从而进行手术探查。手术探查指征：术后发生动脉危象，经保温解痉镇痛治疗并观察2030min后循环仍无改善者；再植时仅吻合一侧指动脉或行血管移植者；术后局部出血，并有血肿压迫者；绞窄性断指再植术后；手术者操作技能较差，吻合质量无把握者。,静脉受压,静脉受压的主要原因：静脉壁薄、位置表浅，再植指体（肢体）包扎过紧、术后肿胀、伤口内血管吻合口周围血肿形成等，均可导致静脉受压，导致静脉回流障碍；如果不予及时予以处理可导致静脉栓塞，影响再植指体成活。,静脉受压,轻者表现为：指体颜色稍暗，毛细血管回充盈速度加快，指腹张力轻度升高；重者指体颜色由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显升高，做指端侧方切开放血后，流出暗红色血液，以后流出鲜红色血液，不久指体由紫转为红润，出现毛细血管回充盈现象。,静脉受压,预防：术中彻底止血，术后切口内防置引流条；再植完成后如果肢体肿胀严重，予以肢体切开减张；交叉包扎，尽量不做环形包扎，包扎松紧适度 。处理：及时换药、去除包扎过紧的敷料及切口周围的凝血块等可能导致静脉压迫的一切因素；肿胀肢体切开减张、给予复方甘露醇等脱水消肿药物；手术去除吻合口周围凝血块等。,静脉栓塞,静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底及血管吻合质量差所造成的。,静脉栓塞,临床表现：指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显升高，做指端侧方切开放血后，流出暗红色血液，以后流出鲜红色血液，不久指体由紫转为红润，出现毛细血管回充盈现象，这说明断指尚有动脉供血，而静脉回流障碍。处理方法：静脉栓塞发生后应根据断指的致伤原因，离断部位，采用不同的处理方法。凡单纯性切割伤或电锯伤致手指中节中段以近离断，于术后3d内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在应予以手术探查。凡绞窄性致伤，中节中部以远离断，术后局部已发生感染或术后5d以上发生静脉栓塞者，可用指端侧方切开放血及全身肝素化的方法，来保持断指的血液循环平衡，借以建立静脉的侧支循环。使用肝素的目的是防止侧方切口处凝血，使该切口保持持续出血，而不是预防栓塞或血栓溶解。给药方法：取肝素50mg（6250U）用9ml生理盐水稀释后缓慢静脉注入。用药后10min即能见效。持续34h后作用消失，有的能维持56h。一般可于6h后重复上述剂量与方法再给药，成人每天可投用四次。指端侧方滴血的速度每分钟维持35滴已够，切忌太快，否则将造成大量失血。,左小指离断； 再植后血运良好,术后3天换药，因为换药时包扎过紧导致静脉受压继而出现静脉栓塞，术后第4天发现静脉回流障碍表现（图 ），及时予以换药、解除压迫敷料，指端小切口放血，活血抗凝药物等处理，静脉回流改善（图） ，指体最终成活,功能锻炼,断指再植成活不等于再植成功，使再植成活的断指获得正常或接近正常指的功能，才是再植的目的。断指再植术后功能恢复好坏与致伤原因，离断部位，骨与关节内固定的选择及固定时间，肌腱修复及功能锻炼有着密切关系。,功能锻炼,术后3周应对再植手指的关节开始行功能锻炼。锻炼的幅度由小到大，次数由少到多。对已行理想内固定的骨折部位也可以做轻度的被动活动，待指骨连接