食源性疾病与食物中毒调查处理滕仁明

,营养与食品卫生所 滕仁明,食源性疾病与食物中毒事 故的判断与调查,2,提纲,一、食品安全事故处置的法律依据二、食源性疾病监测三、食源性疾病流行病学调查四、食源性疾病调查程序五、标本的采集六、食物中毒调查资料的分析七、食源性疾病流行病学调查结论与报告,一、食品安全事故处置的法律依据,民以食为天,食品与人民群众的生活息息相关.为保障消费者的食品卫生, 国家先后制定了三个法律。 1、1982年11月19日第五届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议通过中华人民共和国食品卫生法（试行）, 自1983年7月1日起试行。食品卫生法（试行）中规定: 国家实行食品卫生监督制度; 各级卫生行政部门领导食品卫生监督工作;卫生行政部门所属县以上卫生防疫站或者食品卫生监督检验所为食品卫生监督机构，负责食物中毒和食品污染事故进行调查，并采取控制措施。,2、1995年10月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过，中华人民共和国食品卫生法自公布之日起施行。 在食品卫生法中规定：县级以上地方人民政府卫生行政部门在管辖范围内行使食品卫生监督职责。,3、2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过中华人民共和国食品安全法。 第十一条规定：国家建立食品安全风险监测制度，对食源性疾病、食品污染以及食品中的有害因素进行监测。国务院卫生行政部门会同国务院有关部门制定、实施国家食品安全风险监测计划，省（区市）根据国家计划制定实施风险监测方案。,第七十四条规定：发生食品安全事故，县级以上疾病预防控制机构应当协助卫生行政部门和有关部门对事故现场进行卫生处理，并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查。不仅明确了卫生部门的职责，同时也明确了疾控中心的责任与义务。 为此，国家卫计委在食品安全工作上承担着对食源性疾病、食品污染以及食品中的有害因素进行监测和食品安全事故有关的因素开展流行病学调查重任。,二、食源性疾病监测,食源性疾病的病例信息来源主要取决于患者是否到医院就诊、医生或实验室是否及时诊治、检验和报告等一系列因素，而就是上报的信息又分为临床病例报告、实验室监测和暴发事件报告三个互为联系又相对独立的系统。再者，关键的是食源性疾病是调查出来的，不是医院报上来的，因此收集到的病例不能真实的反映我国食源性疾病的流行病学特点。 国家评估中心开展食源性疾病监测，通过专项病例报告和病例调查，而获得相对的食源性疾病发病情况，为保障食品安全提供科学依据是一个很好的尝试。,（一）食源性疾病监测主要内容： 1、疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 目的： 发现以常规疾病诊断难以解释、并与食品相关的急性、亚急性和迁延性、慢性群体性健康损害的病例或事件。 2、食源性疾病主动监测 目的： 掌握腹泻病例病原谱构成及其变化趋势；通过对食源性致病菌进行分子分型和聚类分析，提高聚集性病例的识别能力；为食源性疾病治疗、预防和控制措施提供指导。,3、食源性疾病事件报告 目的： 通过对食源性疾病事件报告信息搜集，全面掌握我国食源性疾病的发生情况，为食源性疾病防控策略制定提供依据。 4、社区人群急性胃肠炎患病状况调查 目的： 了解居民急性胃肠炎患病情况，发病趋势和流行特征；掌握急性胃肠炎病人的发病率、就诊率和粪便送检率，为预防控制食源性疾病相关政策的制定和卫生资源的合理配置和食源性疾病爆发早期预警提供依据。,5、阪崎肠杆菌、单增李斯特氏菌感染病例专项监测 目的： 开展李斯特菌病和阪崎肠杆菌感染实验室确诊病例的报告，了解其流行病学特点；对实验室分离株进行分子分型，以发现散在的暴发，并开展食品的溯源调查；探索李斯特菌病和阪崎肠杆菌散发感染的高危食品及其传播方式，为食品安全策略和措施的制订提供依据。,2013年首次通过监测发现孕产妇感染单增李斯特菌病例病例1：沈某，女，通州区人，32岁，孕32周，2013年10月29日以宫内感染、心悸、胎动减少入院，从胎盘子面、母面和新生儿咽拭子检出单增李斯特菌，新生儿出生后死亡。病例2：张某，女， 朝阳区人，26岁，孕24周+2，发病前出现一过性流感样症状，2013年10月30日，孕妇出现胸闷心慌、胎动减少，就诊后，胎儿死亡。11月4日从胎盘子面、母面检出单增李斯特菌。,开展病因食品溯源开展个案调查，了解发病前1个月内的饮食情况。病例1： 发病前一个月，曾在住家附近市场购买豆制品、煎饼、牛羊肉等食品病例2：经常使用韩式烤肉、寿司、冰激凌等样品采集：在病例家庭采集冰箱内壁、砧板、操作台等涂抹样品，从病例购买食品的地点采集病例发病前经常食用食品进行检测。检测结果：从牛肉中分离到单增李斯特菌PFGE分析：2株病例分离株与食品分离株PFGE带型各不相同。,三、食源性疾病流行病 学调查,（一）、食品安全事故 1、定义：食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。 2、病因：依据事件发生的性质，可将食品安全事件分为生物性、化学性、物理性、放射性。 3、表现：食品安全事件的危害具有不同的时效性，包括即时性、延时性和潜在再现性。也就是常说的表现为急性、亚急性和慢性。这三种表现的危害及可以独立产生，也可以同时存在。,（二）、食源性疾病的概念 定义：食源性疾患，又称食源性疾病。世界卫生组织认为，凡是通过摄食进入人体的致病因素，使人体患感染性的或中毒性的疾病，都称之为食源性疾患。,（三）、感染性腹泻 由多种病原体(细菌,病毒和寄生虫等)引起,以腹泻(大便性状改变、次数增多）为主要症状的一组肠道传染病。有急性、迁延性和慢性。在临床症状、致病机理、危害程度相似，可按要求采取统一的防控措施。 传染病防治法规定：感染性腹泻属丙类传染病是指除除霍乱、痢疾、伤寒以外的感染性腹泻病。,20,（四）、食物中毒的概念 1、定义：食物中毒是指在相对的群体中（二人以上）食用了被生物性、化学性、有毒有害物质污染的食品或者食用了含有有毒有害物质的食品后出现了相同的急性、亚急性临床表现。（美国CDC） 有些人为事故、投毒、传染病、水污染往往也是以食品为载体，在处理中要加以鉴别。,食品安全,食源性疾患,感染性腹泻,食物中毒,食品安全事故、食源性疾病、感染性腹泻、食物中毒之间的关系,（四）、食源性疾病报告与处理的困境 无论是粪-口传播的传染病、感染性腹泻；还是食品安全事故、食源性疾病、食物中毒；以及人为的投毒；往往是以食品为载体。这些事故的后果都会对人类的健康权、生命权造成损害。 由于病因不同（管理部门不同）、结论不同（报告途径不同），但致病因子的载体却是相同的，这就是目前食源性疾病诊断和报告存在的最大困境。,（五）什么是流行病学调查？ 流行病学是研究人群中疾病频率的分布及其决定因素的科学。通过调查对信息收集和分析，确定一个或多个暴露与可能的疾病发生之间是否存在关联。 即:1、谁病了？2、什么病？3、为什么？什么是流行病学调查？ 流行病学是研究人群中疾病频率的分布,24,2017/12/9,25,（六）流行病学调查包括那几部分？ 流行病学调查是食品安全事故调查的一部分，事故流行病学调查包括人群流行病学调查、危害因素调查和实验室检验。（七）流行病学调查的目的？ 通过对病因特征、来源和传播的调查。描述事故的时间、地点和人群分布，分析和判定造成食品安全事故的致病因素。,（八）、食源性疾病调查的准备 1、疾控机构应当设立事故调查领导小组，负责事故调查的组织、协调；制定事故处理方案，明确机构内部与事故处理相关部门的职责和任务；指定专职的部门负责事故信息的收集与分析、调查员的培训与演练等工作。 2、疾控机构应当根据工作需要配备事故调查员。调查员可由具有流行病学、食品卫生学、环境卫生学、实验室检验等专业背景或工作经验者担任。,3、食品安全事故流行病学调查人员的能力 食品安全事故流行病学调查工作是自然科学和社会科学的统一。 作为专业调查人员要具备基本的法律、法规、流行病学、卫生统计学、微生物和免疫学、传染病学和寄生虫学、食品卫生学、以及临床等专业知识，要熟悉各类食物中毒的病原学，熟练运用HACCP方法于食品企业的现场卫生学调查，会使用国际通用大型统计分析软件。,4、疾控机构应当设立事故调查专家组。专家组由食品卫生、流行病学、实验室检测、临床医学等相关方面专家组成，为事故流行病学调查工作提供技术支持和咨询。 5、疾控机构应当按照食品安全事故流行病学调查物资准备清单（附件1）的要求做好事故调查所需物资储备，保证满足调查工作的需要。,常用基本采样用品 （一）食品（固体和液体食品）采样用品：灭菌塑料袋、广口瓶、吸管、刀、剪、铲、勺、镊子等； （二）涂抹样本采集：棉拭子、灭菌生理盐水试管; （三）粪便采集：便盒、采便管、运送培养基； （四）呕吐物采集：灭菌广口瓶、灭菌塑料袋、采样棉球； （五）其他采样必备物品：75%医用酒精、酒精灯、酒精棉球、油性笔、标签、橡皮筋、打火机（火柴）、冷藏箱、样本运输箱、手电筒、一次性橡皮手套、口罩、工作服等。 （六）现场快速检测设备 食物中毒快速检测箱（配备能对瘦肉精、灭鼠药、蔬菜中有机磷、有机氯和氨基甲酸酯类农药残留、甲醇、食品中亚硝酸盐、甲醛、砷、汞、食用油中的非食用部分进行快速检测的试剂）。,（九）、调查处理原则 1、事故调查实行属地管理的原则。 2、科学循证、效率优先 边调查边分析： 优先采样本，流调、卫生学调查和实验室检验应尽早开展 边调查边控制： 提出控制措施和卫生学处理措施建议，及时调整调查重点 。 边调查边报告： 规模、范围、影响等变化，可能涉及事故升级或行动措施 或调查有困难时需及时报告,四、食源性疾病调查程序（步骤）,食源性疾病调查的十个步骤（WHO最新） 1、准备工作 2、证实暴发存在 3、核实诊断 4、制定病例定义、病例搜索、个案调查 5、描述三间分布特征 6、建立假设 7、验证假设 8、重新调查并再次验证假设 9、实施控制措施 10、信息反馈,科学判断 细致调查 规范采样 依法确诊是食源性疾病调查的基本要素,步骤一 ：食品安全事故流行病学调查的信息来源与启动 （一）疾控系统食品安全事故信息来源： 1、食品药品监督局通报的； 2、食品安全风险监测发现的； 3、媒体曝光的或网络上报的； 4、上级领导指派的； 5、下级单位请示支援的。 各级疾控中心在接到卫生行政部门的指令后启动食品安全事故流行病学调查。,（二）、收到食品安全事故时应该做哪些工作？ 1、做好登记； 询问并登记食物中毒的基本信息： （1）报告人的姓名，性别，职业，联系电话； （2）报告的时间、方式； （3）发生的时间、地点、中毒人数、中毒的症状及严重程度等； （4）所采取的控制措施及其效果等等。疫情接报的三要素： A、什么时间？B、什么地点？C、什么事？,接到报告核实后假设与鉴别： 假设的依据为： 1、根据病例的始发症状来确定事件的事态，即剂量-反应关系（毒力和暴露时间的关系），中毒物质毒力越强，摄入越多，潜伏期越短，症状越重。 2、根据病例的潜伏期来确定：一般化学物质中毒以分钟计算；生物性中毒以小时计算；传染病以天数计算。 由此分析出是感染性的还是中毒性的。,3、根据临床病例的分布判断。 当临床上突然出现大量症状相同的就诊病人时，就要注意这些病例中有无内在联系。通过空间（是否在一个地区、单位），时间（是否在一个潜伏期内），人间（是否在一个集体、班级、宿舍、家庭）。 由此分析是传染性的非传染性的。,4、根据发病的趋势来判断： 传染病为驼峰，发病时间长，病例之间有内在的联系； 食物中毒为剑峰，病例之间有与食物同源性； 水污染为刀锋，病人散在发生，没有明显的聚集性。,5、个人投诉与食品安全事故的区分？ （1）、发病者的症状体征和诊断结果表明（指已有确切的临床诊断结果）与食物明显无关的， （2）、发病者无法提供完整的进食史的，如有发病的症状体征，但无法提供进餐的确切地方。 （3）、发病者食用了自己加工的潜在危险食品如街头食品，同时也食用了相对安全的食品如罐头食品，而举报或投诉后者的。,6、与传染病的区别： 2004年8月10日，某市某单位部分职工食用快餐后陆续出现呕吐和腹泻症状，开始以可疑“食物中毒”进行了处理，第二天在员工中仍继续出现腹泻病人。经进一步调查，在腹泻病人、送餐公司人员和外环境中均检测出霍乱弧菌O1小川型，确定为一起食源性02爆发。,7、与水污染造成群体腹泻的区别： 某市某学院在10余天内陆续出现109人腹泻病人，持续时间长，病人分散（各班级、各宿舍均有），就餐没有共同食物来源，病人症状轻，病程较短，无明显发热和里急后重感,大便无脓血，镜检偶见白细胞、动力阴性；经调查、检验最后确定为自备水源管网破裂，使生活水源受到污染而造成的水污染中毒事故。,8、与群体性反应区别： （1） 多见于低龄的学生群体以及护送、料理发病者的部分脆弱人群； （2）通常有偶发生活事件（一日常生活事件）被认为与最先观察到的个别病例或出现某些异常情况的人有关，并被人们接受和普遍认同，从而经精神诱发所致； （3）被诱导者通常缺乏正确识别相关因素（诱导因素）的能力，在被诱发或暗示的作用条件下，可以自觉或非自觉地感受到某些诱导综合症的存在； （4）临床表现以非特异性的、主观感觉异常如腹痛、腹部不适、恶心等为主要特征； （5）往往缺少客观的临床体征和实验室检验指标，不符合各类食物中毒临床综合征的发病特点。 （王辛庄小学事件）,9、与一氧化碳中毒区别： 青年沟中毒事故,经过初步判断得出以下结论： 1、是否是一个事件？ 2、什么性质的事件？ 3、事件所涉及的范围？ 4、事件的严重性？ 5、事件的发展趋势，是爆发是流行？ 6、有无危重病人及要配合采取的措施？ 7、如何调动人力？准备那些个人防护、仪器、设备？,假设应该具备如下特征： 1、合理性； 2、被调查中的事实(包括流行病学、实验室、临床资料)所支持； 3、能够解释大多数的病例：建立假设的过程中应做到以下几点： 1、注意现场的观察； 2、始终保持开放的思维方式： 站的高一些、想的宽一些、做的细一些。,步骤二 做好赴现场调查前的准备工作 根据初步判断后，立即向本单位领导汇报，并提出处理建议或意见，并报告卫生行政部门。经领导批准后启动应急响应： 1、组织调查小分队（通知人员）； 2、清点采样工具； 3、准备取证工具； 4、携带相关食物中毒资料； 5、通知实验室做好相关检测的准备； 6、调集车辆。,食物中毒现场处置应携带的基本调查物品有哪些？食物中毒个案调查表、询问笔录、现场勘查笔录、采样记录、样品标记、送样登记等;采样工具及容器：如无菌夹子、铲子、剪刀及罐、瓶、棉拭子、生理盐水、试管、注射器、保存液、酒精灯、火柴等。,步骤三 做好到达现场后的工作 （一）到达现场后 1、核实相关信息，包括食源性疾病的严重程度、发展趋势、以及所采取的措施及效果； 2、控制食源性疾病态势的发展，包括救治病人、控制食物、保护高危人群； 3、对参与调查人员进行分工，包括流行病学调查、食物和环境调查、实施行政控制措施等方面； 4、做好协调，及时协调各部门的现场工作； 5、及时报告，向本单位领导或派遣部门报告现场食源性疾病情况及拟采取的措施。,（二）、人群调查 初步调查未能获得做出调查结论所需的证据时，或涉及范围较广、发病人数较多、危害较为严重或发生在敏感时间、敏感地区、敏感人群的事故，应当进一步开展以下调查： （1）制定病例定义，开展病例搜索； （2）设计个案调查表，开展个案调查； （3）描述流行病学三间分布特征； （4）初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品； （5）根据调查需要，开展病例对照研究或回顾性队列研究。,现场调查处置个案调查的主要方式有哪些?填写个案调查登记表 ；现场笔录；询问笔录；对患者采样，填写采样记录。,1、确定病例定义 病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义。 病例定义内容： 时间、地区、人群、症状和体征、临检结果、特异性疗效、致病因子结果 分类：疑似病例、可能病例、确诊病例 作用：初期搜索 后期分析,2、描述性流行病学调查 调查主要包括： 临床特征 症状、体征人数与比例 时间分布 流行曲线：直方图、间隔 地区分布 标点地图：病例数较少 面积地图: 规模较大、跨区域事故 人群分布 性别、年龄、职业,（三）具体调查方法 1、对临床病例调查： （1）、到达现场后，应首先向接收病例的医院和事发单位的负责人了解中毒发生的经过和概况包括：吃过哪些食物、该食物的进食人数与未进食人数、中毒人数、中毒发生的趋势、已采取的紧急措施等。 （2）、向急救治疗医生详细了解患者中毒表现、临床诊断与印象、救治措施及其效果。 各种食物中毒除有类似的中毒症状外，还有其特殊中毒表现，详细了解中毒表现对确定食物中毒的原因非常重要。在调查发病者和高危人群，使用统一的食物中毒个案调查登记表以掌握发病者的病史、进食史或其他暴露史。,（3）查阅门诊或住院病历的各种记录了解病人的各种临床样本的检验结果(必要时要复印）同时也要并对接诊医生进行询问。 （4）对已发现或已掌握的病人进行初步调查 初步了解病人的病史和发病前的进食史以及其它暴露史，估计发病的潜伏期。 在进食史调查时，可选择已被确认可引起所调查疾病的食物进行询问调查，同时也应注意了解饮水史、旅游或户外活动史以及其它暴露史如动物接触史等，以排除或确定其他可能的传播途径或传播方式。,2、临床综合征判断 在对病人调查时应注意了解病人的发病时间、临床症状、体征和发病当天与前两天所吃食物，有无共同的进餐者，自认为由何种可疑食物引起。对首例和典型病例要亲自查验。 通过对发病者症状与体征频率的分析，可以得出食物中毒的突出症状与体征。根据临床综合征，结合其他临床特征和流行病学调查资料，对照各类食物中毒临床综合征的发病特点，一般可作出大致的临床诊断，并可与有关病种相鉴别。例如：,各类食物中毒临床综合征发病特点 上消化道综合征： 起病较急，以恶心、呕吐、神经系统为主要症状，多见于化学和某些细菌毒素引起的中毒性疾病。 下消化道综合征： 以腹痛、腹泻为主要发病症状，可伴有恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、全身不适、乏力、口渴等全身症状，多见于某些细菌、病毒和寄生虫引起的肠道感染。 神经性综合征： 突发性发病，主要症状为视力模糊、肢体麻刺或麻痹感，有时可伴有胃肠道症状、全身症状和其他神经性症状。多为某些真菌、农药、有毒动植物和少数细菌毒素引起的中毒性疾病。,（四）采取有效控制措施 1、有效救治食物中毒患者，并视救治情况的需要，及时请求上级调配医术精湛的医务人员，全力施救。 2、果断采取控制措施，有效控制引起中毒的可疑食物，追查和保护可疑暴露的高危人群。一般情况下，应按属地管辖的原则，由食源性疾病发生地的食品安全监管部门依法采取控制措施。必要时，可以请求上级部门增加现场调查或控制人员。,（五）做好事故调查中的协调工作 1、向食品安全事故应急指挥部或领导小组报告现场的调查控制工作方案，并取得同意。 在完成第一时间的工作后，应及时向本单位领导或派出单位汇报现场调查和应急处置的情况。 2、现场调查人员应注意与媒体的关系。一般情况下不宜直接向新闻媒体透露调查控制情况。对食源性疾病的新闻报道，应由应急指挥部或领导小组统一负责安排。 3、根据调查控制工作的需要，加强与其他部门的配合，并取得其支持。,4、 经流行病学调查，如属于中华人民共和国传染病防治法管理的疾病，按相关传染病预防控制预案进行应急处理。 5、在开展疑似食品安全事故调查中，涉及到相关监管部门时，调查机构应报请卫生行政部门协调相关监管部门配合调查。 6、怀疑生产加工、流通领域及以食物为载体的投毒案件，应报请卫生行政部门通报有管辖权的部门处理。,在进行个案调查时要注意以下几点： 1、要单独调查中毒个案病例。 2、要和蔼、可亲以关切病情为出发点。 3、沉着、细致、全面、果断。 4、在事件未查明前，不要过多地回答媒体和家属的提问。 5、任何中毒事件往往以食品为载体，我们的责任是处理群体性公共卫生突发事件，有关个人行为，个体的中毒事件要协助和移交有关部门处理。,步骤四 现场流行病学调查相关危害因素调查 在前期调查掌握的食品安全事故流行病学特点及初步判断可疑食品和致病因子的基础上，尽早开展相关危害因素调查。 （一）调查内容包括： （1）调查相关人员，查阅有关资料，收集生产经营记录、可疑食品配方、加工工艺流程危险因素关键控制环节、从业人员健康状况等信息； （2）现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食过程中的相关危害因素； （3）采集可疑食品、原料、半成品、环境等样品，以及相关从业人员生物标本，并送检。,（二）事故现场勘查 1、对食品生产经营的场所、设备、工具、食物及其生产经营过程进行现场检查或勘查，搜索造成中毒的污染问题； 2、制作可疑食物生产或加工的工艺流程图，并依据HACCP原理，分析造成中毒的污染点及原因。 3、对食品从业人员进行询问调查，包括对管理人员、采购人员、加工人员、直接为消费者服务人员的询问调查，并做好询问笔录。,五、标本的采集,（一）、原则 1、针对性原则 食物中毒标本的采集不同于卫生评价，以根据中毒病人的临床表现和现场流行病学调查，初步判断中毒类型，根据可疑食物的性质采集可能含毒最多的标本。样品不在于多，关在与你的判断，通过检验验证你的假设，对样品的采集要有针对性和目的性。 如细菌性食物中毒以病人用药前的排泄物、可疑残留食物，尤其是以直接入口食物为主；真菌及真菌毒素性食物中毒以食物原料为主；化学性与植物性食物中毒以可疑残留食物、食物原料、病人排泻物及体液为主。,2 适时性原则 为了防止可疑食物丢失和被检物质组分发生变化，保证得到正确结论必须尽快采样送检。流调人员到达现场后应及时采样送检，临床有时需要实验室结果采用针对性的药物进行抢救，故采样送检的时间性在食物中毒处理中尤其重要。 3、适量性原则 由于引起食物中毒的毒物中类繁多，有时需实验室检索的项目很多，这要求有一定的样本量，在可能的情况下尽量多采。,3、无菌性原则 在食源性疾病调查中，为了搜索检验致病菌虽说不受无菌采样的限制，但对剩余食物、未食用的食品、食品原料还需无菌采样，一是防止交叉污染，二是要做卫生学指标的检验。卫生学指标检验的目的是看食品的新鲜度和污染程度。 4、与检验室沟通与信赖原则 食源性疾病现场调查人员对事件的调查情况、采集的样品和检验项目要与检验人员沟通，要互相尊重与信赖，共同分析和查找致病因素。,（二）、食源性疾病样品的种类 通过初步调查结果和对中毒事故的初步判断，根据需要进行采样，样品一般分为以下几种： 1、生物性样品：患者的呕吐物、粪便、血液、尿液； 2、食品原料及剩余食品； 3、食品制售环节所接触到的样品：如食品容器及加工工具表面涂抹； 4、水源样品： 5、其他样品：,（三）、样品采集要求 1、采样用具要求 所有采样的用具包括标本容器要符合微生物检验的无菌及无抑菌物质。 采样用具包括： 个人防护用品：白大衣、帽子、手套。 采样工具：酒精灯、镊子、剪刀、勺子、试管架、灭菌棉拭子、灭菌肛拭管、灭菌生理盐水管、灭菌1%NaCL营养肉汤管、CB运送培养基、分离平板、PH7.6甘油缓冲液、灭菌容器(玻璃瓶、塑料袋、纸袋等)、饮盒；,2、采样人要求： 采样必须由2名以上专业人员执行，出示证件说明来意及采样依据，告知被采样人所享有的权利和义务，在有关人员陪同下进行样品的采集，应避免样品受到污染，并注意被采样人及采样人员的卫生和安全，采样人员采样时应着工作服，戴门罩和一次性手套：详细填写采样单，被采样单位或个人签字确认；对标本进行编号，同时在标本容器上作标识；填写送检单。,（四）、各类样品采集 食源性疾病采样数量不受常规采样数量的限制，应根据检验需要采样。 1、生物样品 （1）、咽拭子、洗漱液或痰液标本： 、咽拭子的采集：让患者仰头张口，用压舌板压舌，用无菌棉拭子在咽部涂抹数次后，放入含2mlHank液的试管中，棉拭子接触手的部分应及时折断或剪断去掉，然后盖紧试管。 、洗漱液的采集：用生理盐水或自配淡盐水约15ml作为洗漱液，让患者咳嗽后，倒入灭菌生理盐水或自配淡盐水约15ml，反复洗漱咽部1分钟，直接将洗漱液吐入灭菌容器内。,（2）、患者吐泻物及粪便的采集 患者呕吐物、排泄物及洗胃液样品，应取新鲜的，并避免混入其他杂质和细菌。若怀疑为细菌性食物中毒，采粪便时应用肛拭子采样，已用抗生索治疗后采取粪便样品，可能影响检验效果。若病人正在洗胃或呕吐则应直接采取洗胃液或呕吐物装入灭菌的容器内。中毒者的粪便、呕叶物样品，每份取510克，洗胃液100200ml。,（3）、肛拭采样 、采样人员采样前检查肛拭管表面是否光滑、有无破损及裂痕以防意外；肛拭管放于pH76的甘油缓冲液中。 、采样者采样时嘱被检者放松，允分暴露其肛门，避开内外痔，将肛拭管轻轻插入肛门约5cm，儿童约23cm，轻轻转动几圈，擦取直肠表面的粘液后取出，放入增菌液或运送培养基中。 、为防止污染，采集标本时应将装有增菌液的试管口在酒精灯火焰上灭菌。 所采取的粪便标本应尽快送检，运送时间不得超过2小时，否则应保存在48条件下送检；集体腹泻或食源性疾病暴发患者粪便采集，应根据患者人数决定采取标本的数量；尽量在急性腹泻期及用药前采集。,（4）、血、尿样采集 怀疑是感染型细菌性食物中毒时，可在发病初期采血直接培养病原体。观察从患者血液、排泄物中分离出的菌株，是否与食物中分离出的菌株同一菌型。对疑似细菌性食物中毒，应采患者急性期(3d内)和恢复期(2周左右)血液。 方法：无菌操作抽取静脉血3ml于无菌试管中，同时采集1份正常人血样作对照； 尿液标本：主要采用中段尿采集法，先用肥皂水清洗外阴部，再以无菌水洗净，每份取100-200毫升于无菌容器内。最好在23小时内送到实验室检测，否则应在48条件下保存运送样品。,2、残存食物、原料的采集 采取可疑食物时，最好采取餐桌上剩余食物。若做细菌检验，必须注意无菌操作，可用灭菌镊子夹取后，放入灭菌的容器内，取200500克。 如无剩余食物时，可用灭菌盐水，冲洗盛装过可疑食物的容器或食具，并将洗涤水装入灭菌容器内，亦可用沾有灭菌生理盐水的消毒棉拭子在盛过可疑中毒食物的容器内涂擦然后将其放入装有灭菌盐水的试管内。 体积较大的肉食及鱼类等，可将其表面消后，取内部样品，放入灭菌容器内。必要时也可采取半成品及原料送检。,3、食物制售环节的采样 炊具、容器、锅、盆、桶、刀、菜板、抹布等样品的采取，可用棉拭沾灭菌生理盐水反复涂擦，然后置于灭菌容器内。菜板可用刀刮取其表面，将刮下的木屑放入灭菌容器内。抹布可用灭菌剪刀剪下一块，置于盛有灭菌生理盐水的容器内。,4、生活饮用水: 根据水源和供水方式的具体情况采集样品。 用做细菌培养的水样，应以无菌操作的方法采样，样品装进无菌容器内，每个样品的水量为250-500ml。检测有毒化学物质的水样，多用聚乙烯塑料桶或玻璃瓶采样，水量3000-5000ml，可供检测多种毒物。检测金属类毒物的水样应添加适量硝酸，检测氰化物、酚类等的水样加适量氢氧化钠，作为保存剂。,5、组织器官的采集 组织器官采集包括尸解或手术后采取的胃、肝、肾、肺等重要器官标本，尸解最好在病人死亡后48h内进行，要注意防止所用器械带来污染。 每一采集部位应更换消毒器械，每种组织应多部位采集，每份标本应采集50100g于无菌洁净容器中，分别保存冷藏送检。,6、从业人员带菌检查 细菌性食物中毒对从业人员带菌检查非常重要，粪便用肛拭管直接采样(不宜留便)，保存于增菌液中。 对患有呼吸道或皮肤病从业人员，用无菌拭了对其咽部或皮肤病灶处进行涂抹采样，保存于无菌试管或增苗液中同时涂片数张(立即火焰固定)。,7、检验项目选择 一般检验项目的选择主要根据本起食物中毒临床表现和流行病学调查资料分析，初步推断致病因素性质和中毒原因（建立假设），确定检验项目。,8、卫生指标菌检测的意义 （1）、菌落总数卫生学意义是食品杂菌污染的动态指标，评价检品的一般卫生质量和安全性。 （2）、大肠菌群检出表示食品被人、畜粪便污染，有肠道病原微生物存在的可能。 （3）、在未检出致病菌情况下，卫生指标可反映该食品制售单位的食品卫生状况，有辅助诊断意义。,9、食物中毒标本的送检与保存 （1）、为避免样本变质和样本中微生物增殖或死亡，送检时间越快越好。 （2）、运送培养基中运送并保持于合适温度最好在采样后4小时内送检，最好冷藏运送 。 （3）、血液标本低温保存，不可冷冻 （4）、包装完整，密封良好，标识清晰。,10、目前食物中毒采样的偏差 （1）、广泛性采样，缺乏针对性； （2）、盲目性（采集现场所有样本，做全项致病菌检测）大海捞针； （3）、采样不全面，检测项目单一； （4）、缺乏沟通，前后脱节。,实验室检测 现场调查组人员应结合病例临床症状、现场调查情况以及实验室的检验能力确定检测项目。标本或样品应在采集后24小时内进行检验。实验室应当妥善保存标本或样品，并按照规定期限留样。如本机构实验室缺乏相应技术条件，应及时联系上级部门或其它检测机构、安排送检。 对引起食物中毒的有毒动植物应送相应专业部门鉴定，如野蘑菇应送微生物或真菌研究部门，野菜应送植物研究部门，有毒鱼、贝类等水产应送水产或海洋研究部门，农药、兽药应请农业部门帮助。,现场快速检验 现场采集的食物中毒样品主要送具备条件的实验室进行全面地检验分析，为快速查明食物中毒致病物质和中毒食品，以便及时采取针对性控制措施和指导救治病人，可在现场进行快速检验。 快速检验主要适用于化学性食物中毒，当怀疑鼠药、亚硝酸盐、有机磷、氨基甲酸酯类、醇、砷、汞、矿物油、桐油等食物中毒时可在现场进行快速检测，初步明确中毒食品和致病物质，但由于某些快速检验方法还不够成熟，样品还应送实验室进一步按照标准检验方法进行确认。同时，进行快速检验时一定要设阴性对照和阳性对照，并由有一定检验经验的调查人员操作。,简易动物试验 简易动物试验对快速查明含有毒性很强致病物质的中毒食品可以起到很大帮助，选用的动物应根据现场可以选用的动物确定，如鸡、鸭、猫、狗等均可，也可以将样品送实验室进行简单动物试验。为快速查明食品安全事故事件致病物质和中毒食品，以便及时采取针对性控制措施和指导救治病人。,六、食物中毒调查资料的分析：,（一） 调查资料的整理与分析 临床特征分析应统计病例中出现各种症状、体征等的人数和比例，并按比例的高低进行排序，举例（见表1）。,对于现场调查资料围绕着、时间关系和空间关系（即三间分布）进行分析： 1、人间关系 同一环境中多人同时或在一段时间内相继发生类似的症状体征，有共同就餐历史，而且不能以常见传染病或其他因素解释。 疾病的人群分布可依据不同的特征如年龄、性别、职业、种族、民族、婚姻状况、宗教信仰、行为等来分组。许多疾病的发病率、死亡率、病死率都与这些特征有关。,2、时间关系 疾病的时间分布：通过疾病发生的频率在时间上的变化，是推断致病因素的重要依据。 （1）、从不同时间进食者的罹患率比较，来分析进食时间(或日期)的线索。例如可分析不同日期或不同餐次的罹患率差别。 （2）、从潜伏期上分析：如为一次性进食相同的污染食物，可从发病高峰向前推算1个平均潜伏期，并从首例的发病时间向前推算1个“最短潜伏期”，或从最后一例的发病时间向前推算一个“最长潜伏期”，这段时间可能是进食污染食物的时间。,（3）推算可能暴露时间 致病因子已知而流行曲线提示点源暴露时，可根据疾病的最短、最长和平均潜伏期，分别推算可能暴露时间，举例见图。 致病因子已知的点源暴露推算可能暴露时间,在致病因子未知而流行曲线提示为点源暴露时，可根据发病时间的中位数向前推首末例的发病时间间隔（约为一个平均潜伏期），估算可能暴露时间，举例见图,（3）、绘制发病时间分布曲线：可将食物中毒患者的发病时间绘制成流行曲线图或直方图。横轴是时间，纵轴为病例数。横轴的单位要根据发病的时间而定。如果是化学毒物中毒或葡萄球菌肠毒素中毒，一般用“小时”表示，因为其起病突然，潜伏期短。 如果是一次性暴露于污染食物，往往是出现单个流行曲线高峰，然后逐渐下降； 如果是经带菌者(厨师或服务员)传播引起的食物中毒，其流行曲线则会呈缓慢上升之势，流行曲线持续的时间也较长。,食物中毒潜伏期的算法：用“中位数”或“几何均数”来表示食物中毒的潜伏期。食物中毒潜伏期的长短受下列因素影响： 、致病因子的种类(毒素中毒时潜伏期较短；细菌性食物中毒与细菌增殖的条件有关，一般潜伏期较长，需几个小时后导致发病)； 、 致病因子的数量(或剂量)和在食物中的分布状况； 、 进食者的个体免疫状态； 、 进食者个体差异。,潜伏期的应用意义： 、平均潜伏期符合食物中毒事故, 是确诊食物中毒的标准之一； 、用于估计事故发生、发展的态势。如果1个最长潜伏期后无病例发生，可认为此次食物中毒已停止； 、用于决定调查的起点餐次； 、用于确定是否为一次性暴露的事故； 、用于确定采取防治措施的时间范围； 、 用于考核食物中毒防治措施效果。如果致病食物已被发现与消除，那么1个最长潜伏期后，应当不再发生病例。,3、地区分布 既空间分布，主要分析不同地区发病的差异。病人的地区分布不同，不只是一种现象，可从中分析到致病危险因素和致病条件。为探讨病因提供重要线索。将病例发生地点绘制标点地图。观察是否集中某地区，计算不同地区的罹患率进行比较。,4、 临床症状体征分析： “症状”是病人的主诉，而“体征”则是医生或观察者见到的征候。根据临床症状、体征分析，可提示患者是否感染或中毒，提示肠道系统、神经系统或全身性疾病。 例如：毒鼠强中毒 发病急，阵发性抽搐，通常有外伤。 氟以酰胺 突然发病，持续性小肌群颤抖。 亚硝酸盐 眼睑、口唇、指甲青紫。 有机磷 口吐白沫，有大蒜味。 砷中毒 铁锈痰 有苹果味。,例如： 沙门氏菌 发热，全身中毒症状中，左下腹痛，黄色恶臭便 金黄色葡萄球菌：发热，上腹痛，喷射性呕吐 副溶血弧菌：发热，脐周痛，血水样便 霍乱： 无痛性腹泻 米泔水样便,5、患者所处的季节、环境及所食入的食品分析 （1）季节因素 夏秋季节-感染性疾病多发 冬春季节中毒性疾病多发 （2）环境因素 环境中可能存在的毒物和接触到的毒物，在毒物方面首先要从常见和可能接触到查起。 （3）食品因素 致病微生物的生长繁殖除与温度、湿度、PH外，还与其存在的基质有关。,6、多因素分析 （1）共同进食史的各种形式分散就餐（零售食品）集体就餐一餐 （宴席、聚餐）多餐 （供应多餐食堂）多品种 （学校午餐+课间餐）,单一共同进食史单因素分析,多个共同进食史多因素分析,（2）、当进食食品、餐次较复杂时，经三间分布不能初步判定时，可进行病例对照研究（OR)分析 病例对照研究是以现有确诊的食物中毒病人作为病例，以未患有该病的个体作为对照，比较两者暴露因素差异。推断出进食某种食品及餐次是疾病的危险因素，即通过调查比较病例组和对照组的两个暴露比例，求得比值比（odds ratio，OR）而达到验证疾病假说的目的。 由“果”及“因”，疾病暴露,某旅行团食物中毒可疑餐次的病例对照研究结果,(3)、历史性队列研究（RR） 队列研究是发病率的研究，可以用来计算所调查食物中毒病例在暴露因素下的发病率。通过对暴露组与非暴露组的发病率的比较，检验病因假设。 即暴露人群己经确定，暴露因素如进食地点、进食时间、进食某食品均有客观记载，可采用历史性队列研究方法进行分析，通过调查比较食用和未食用某种食物（或在某进食场所食用和未食用）的发病率，求得相对危险度. 由“因”及“果”，暴露疾病,例-3某旅行团食物中毒可疑食品的队列研究研究结果,105,分析时首先要对食物暴露率（或罹患率）进行统计学显著性检验，其次要计算食物暴露与疾病的关联强度指标OR或RR及其95%可信区间CI。 一般认为，当OR或RR3 ，且其95%CI的下限值时意义较大。,106,七、食源性疾病流行病学调查结论与报告,107,（一）、食物中毒确诊依据 1、食物中毒诊断标准总则 国家标准(GBl4938-94)“食物中毒诊断标准及技术处理总则”规定：食物中毒诊断主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有临床表现为依据。实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的，诊断总则是：,108,（1）中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，末食用者不中毒，停止食用后，发病很快停止。 （2）潜伏期短，发病急剧，病程亦较短。 （3）所有中毒病人的临床表现基本相似。 （4）一般无人与人之间的直接传染。 （5）食物中毒应尽量有实验室检测资料，但由于采样不及时或已用药或其他技术原因而未能取得实验室资料时，可判定为原因不明食物中毒。,2、细菌性和真菌性食物中毒诊断标准总则 （1）流行病学调查资料； （2）病人的潜伏期和特有的中毒临床表现； （3）实验室诊断资料即对中毒食品与中毒食品有关的物品或病人的标本进行检验的资料。,3、化学性食物中毒诊断标准总则 （1）流行病学调查资料； （2）病人潜伏期和特有的中毒表现； （3）如需要时，可有病人的临床检验或辅助特殊检查的资料； （4）实验室诊断资料。,4、动物性