泌外腹腔镜重建手术

泌尿外科腹腔镜重建手术,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院泌尿外科高振利,1991年，Clayman 等进行了首例腹腔镜肾切除术。,腹腔镜泌尿外科时代,泌尿外科专业发展趋势,开放手术,腔内手术,毓璜顶医院泌尿外科 20余年腔内手术走势,毓璜顶医院泌尿外科手术结构,1998 1999,2003 2004,其它,开放,腹腔镜,腹腔镜,开放,其它,开放,腹腔镜,其它,2006-2007,毓璜顶医院泌尿外科腹腔镜手术结构,重建,切除,简单,2007 2008,1998 1999,泌尿外科 腹腔镜重建手术,1、肾盂输尿管成形2、输尿管膀胱吻合3、肾部分切除4、全膀胱切除（原位膀胱）5、前列腺癌根治等,肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,1 开放肾盂成形术： * 以往治疗UPJO的“金标准” ； * 缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。 2 顺行或逆行肾盂内切开术（或扩张术）： * 微创、易掌握； * 缺点：远期效果不佳，无法同期处理腔外压 迫，术后出血。,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,3 腹腔镜肾盂输尿管成形术（Laparoscopic Pyeloplasty） * 应用愈来愈广，有望成为微创时代新“金标准”； * 创伤小、时间短，恢复快，成功率高，远期效 果与开放手术相当。 * 尤其适用于严重积水、高位连接、外周压迫、内 腔镜治疗失败的患者。,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,3 腹腔镜肾盂输尿管成形术： * 主要术式： Anderson-Hynes肾盂离断成形术； Foley Y-V成形术； Fenger 非离断的肾盂成形术； 粘连松解； 异位血管切断术。 * 途径： 经腹腔： 经腹膜外：简单直接、腹腔干扰少-首选途径。,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术1 Trocar位置；2 后腹腔空间建立 ： * 水囊 * 气囊 * 手指 * 镜体,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术3 清理腹膜后脂肪： * 有利于进一步操作,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术4 切开肾周筋膜，暴露腰大肌；* 分离的标志 平面,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术5 切开肾周脂肪，暴露腰大肌；* 分离的标志 平面,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术5 分离肾脏下极： * 钝性和锐性* 紧贴腰大肌,一、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术6游离扩张肾盂,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术7 暴露狭窄：* 分离输尿管上段约 7-8cm,确认狭窄部 位及原因。8 修剪扩张肾盂、剪开输尿管狭窄部位至正常区域。,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术9 在未完全离断情况下缝合最低点10 连续缝合切口后缘,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术11 连续缝合肾盂切口,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术12 放置双J管,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术13 缝合切口前缘,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹LPL手术（小切口辅助）Trocar位置,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹LPL手术（小切口辅助）,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,注意事项 * 不要过多分离肾脏； * 输尿管游离不要过长； * 充分游离肾盂； * UPJO充分切除； * 无张力吻合； * 无扭转； * 避免输尿管扭曲。,输尿管末端狭窄,二 、输尿管末端狭窄,1 开放输尿管膀胱再植术： * 主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病 或输尿 管返流性疾病 ； * 常见术式： 输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道术 ； Cohen 术 ； 膀胱壁袢法； LichGregoir 术；、 膀胱外隧道法。 * 缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。,二 、输尿管末端狭窄,2 腹腔镜下输尿管膀胱再植手术（laparoscopic ureterovesical reimplantation，LUR） ： * 微创特点 ，与开放手术效果相同； * 应用广泛，可基本替代开放手术。 * 适用： 输尿管下段狭窄； 膀胱输尿管反流； 输尿管损伤 ； 先天性巨输尿管症 。 * 途径经腹入路首选。,二 、输尿管末端狭窄,1 、术前： * 抬高臀部； * 膀胱注水；2 、Trocar位置：,二 、输尿管末端狭窄,3 、辨认和游离输尿管至患侧髂血管上方。,二 、输尿管末端狭窄,4、离断输尿管：* Hamo-lock；* 钛夹；* 打结。,二 、输尿管末端狭窄,5、 膀胱切口,二、 输尿管末端狭窄,6、输尿管近段置入 双J管；,二 、输尿管末端狭窄,7、 双J 管远端送入膀胱,二 、输尿管末端狭窄,8、输尿管膀胱吻合,第 1 针,第 2 针,二 、输尿管末端狭窄,8、输尿管膀胱吻合,第 3 针,第 4 针,充分利用前缝线的牵引作用！,二 、输尿管末端狭窄,9、浆肌层包埋,二 、输尿管末端狭窄,吻合结束,二 、输尿管末端狭窄,注意事项 * 输尿管周围游离保留尽可能多的侧支血管； * 游离输尿管不超出其与髂总血管交界水平， 避免过长引起输尿管成角； * 裁剪不超过全长 1/ 3 ，于输尿管外侧裁剪以 保护血供； * 输尿管折叠术并发症少且易于操作，同样应 于外侧进行； * 体外进行裁剪及置管有效降低手术难度； * 女性应于附件外侧打开腹膜 ,向内游离。,腹腔镜保留肾单位手术(laparoscopic nephron-sparing surgery,LNSS),三、 腹腔镜保留肾单位手术,目的： 尽可能完全切除肿瘤同时最大限度保留足够多的肾功能,完全有效地留存肾组织 。适用： * 偶发直径4cm肾癌; * 对侧肾脏损害（已有或潜在）;评价： 创伤小、恢复快。与根治性切除生存率相似;入路： * 经腹腔：前、外侧、上极及体积较大、浸润 较深的肿瘤。 * 经腹膜外：肾脏后部以及后侧部的肿瘤,1、Trocar位置,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,腹膜后途径,2、腹膜后腔的建立,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,腹膜后途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,3 清理腹膜外脂肪4 切开肾周筋膜及肾脂肪囊,（同肾盂输尿管成形）,腹膜后途径,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,5、 显露肿瘤 *沿肾表面分离 *充分显露,腹膜后途径,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,6、阻断肾动脉7、切除肿瘤,腹膜后途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,10 、创面止血及 缝合,腹膜后途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,经腹途径1 Trocar位置,经腹途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,注意事项 * 切除较大及侵犯集合系统时,应注意出血和尿瘘情况。 * 热缺血时间30 min , 对肾功能近失代偿者,应十分慎重。 * 对外生、表浅、体积小肿瘤，可行无缺血性切除。 * 止血技术除缝合止血和双极电凝、超声刀外,各种生物止 血剂也能取得较好的效果。 * 选择性肾动脉栓塞可显示肿瘤和要切除的肾脏边界,避免 过多切除正常的肾脏,尽量多保留肾脏组织 * 尿瘘是最常见的并发症,可以通过置入尿管和D-J 管引流 处理。 * 单纯动脉阻断方法： 可明显减少创面出血。,泌尿外科微创手术操作与技巧即将由人民卫生出版社出版。（附大量的图片和影像资料）。 肾移植患者手册编写中，计划2009年出版。,欢迎交流学习！ 通讯地址： 264000 烟台毓璜