疾病编码与出院诊断填写

疾病编码与出院诊断填写,村夫 制作,一、ICD-10的基础知识,12/9/2017,（一）ICD-10的全称是什么？ ICD-10是疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本的简称。,12/9/2017,（二）ICD-10的基本结构及特点,由三卷书组成(类目表、手册、索引)字母数字编码形式 (A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 . 0,12/9/2017,第二卷 指导手册 （第二版）主要内容：1、疾病和有关健康问题的国际统计分类的说明 2、如何使用ICD 3、疾病和死亡编码的规则和指导 4、统计报告 5、ICD的发展史,12/9/2017,第一卷 类目表 （第二版）主要内容：1、三位数类目表 2、内容类目表和四位数亚目 3、肿瘤的形态学 4、死亡和疾病的特殊类目表,12/9/2017,第三卷 字母顺序索引 （第二版）主要内容：1、疾病和损伤性质的字母顺序索引 2、损伤的外部原因索引 3、药物和化学制剂表索引,12/9/2017,国际疾病分类结构,ICD-10,22章,261节,2046类目3位数,9479亚目4位数,2万余扩展编码6位数,12/9/2017,第一章 某些传染病和寄生虫病 *第二章 肿瘤 *第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患第四章 内分泌、营养和代谢疾病第五章 精神和行为障碍 *第六章 神经系统疾病第七章 眼和附器疾病第八章 耳和乳突疾病第九章 循环系统疾病第十章 呼吸系统疾病,12/9/2017,第十一章 消化系统疾病第十二章 皮肤和皮下组织疾病第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章 泌尿生殖系统疾病第十五章 妊娠、分娩和产褥期的并发症第十六章 起源于围生期的某些情况第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常 *第十八章 症状、体征、和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果 *第二十章 疾病和死亡的外因 第二十一章 影响健康状态和保健机构接触的因素 第二十二章 用于特殊目的的编码,12/9/2017,261节标题,12/9/2017,2046类目标题,12/9/2017,9479亚目标题,12/9/2017,特殊组合章：除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段（时期）组成的章节，如第十五章妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定的疾病分类，如：第二章肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类的，如第十八章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者；但主要还是病因分类的章节。对于特殊组合章，有不同的分类顺序，如下： 强烈优先分类章：如第十五章 一般优先分类章：如第一、二、五、十六、十七、十九章 最后分类章：如第十八章、第二十一章 附加编码章：如第二十章,12/9/2017,疾病分类的使用范围与机构 （1）社区医疗机构、各级医院 （2）CDC与防疫站 （3）公安局 （4）医保部门,（三）我国开展国际疾病分类现状,12/9/2017,22214扩展编码,12/9/2017,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。,12/9/2017,（四）疾病分类应用范筹,（1）住院病人病案首页（2）临床路径表（3）医院评审报表（4）医院重点学科报表（5）手术分级管理报表（6）肿瘤报告（7）传染病报告（8）死因证明书（9）单病种结算,12/9/2017,（一）卫生部为什么要统一疾病分类与代码表,在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。,12/9/2017,国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，编码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。,12/9/2017,1、不能满足卫生部医疗行政管理 结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库，各地编码的不统一影响医疗行政管理。（如：临床路径、医院管理年考核、合理用药的检测、医疗付费制度的改革：单病种付费、DRG等）。,12/9/2017,2、疾病诊断不规范 （1）一病多名 假膜性肠炎 ， 伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎 坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎,12/9/2017,（2）分类过细A31.801 猿猴分枝杆菌感染 A31.802 瘰疬分枝杆菌感染 A31.803 偶然分枝杆菌感染 A31.804 龟分枝杆菌感染 A31.805 土地分枝杆菌感染,二、ICD-10字典库,12/9/2017,3、自命名现象X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征,12/9/2017,4、区域差别,血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎,12/9/2017,因此，建立统一的ICD-10与ICD-9-CM-3字典库是医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需要，全国统一势在必行。,12/9/2017,（3）分类过粗,Q43.1先天性巨结肠Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 Q43.104 先天性全结肠型巨结肠 Q43.105先天性超短段型巨结肠 Q43.106 先天性巨结肠类源病,12/9/2017,（二）具体章节编码特点举例,第一章“某些传染病和寄生虫病”中有五处细化，扩充到第五位细，以其中一组细化为例：,12/9/2017,第一章有结合专科医院的特色：如病毒性肝炎的诊断名称较为复杂，临床医师诊断时根据病毒性肝炎防治方案（2000年西安）确诊肝炎病例命名原则，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后，例如：病毒性肝炎 乙型慢性 中度。同时还兼顾非专科医院的诊断习惯。例如：慢性乙型病毒性肝炎,12/9/2017,12/9/2017,传染病章节首先强调的是疾病的病因，但在传染病的诊断中常常包括临床分型，有些疾病的临床分型与疾病的预后及医疗费有着密切的关系，但ICD-10WHO版中没有给予分类，临床版中给予增加。,12/9/2017,12/9/2017,例二：临床版第二章的某些设计 临床版第二章“肿瘤”与WHO ICD-10的差别包括： 1、临床版中有五处在亚目上作出细化，扩充到第五位数细目，具体如下： （1）颅骨和面骨恶性肿瘤（C41.0） 规定细目：1：颅面骨；2：颌面骨,12/9/2017,（2）其他特指部位的继发性恶性肿瘤（C79.8） 规定细目：1：乳腺继发；2：生殖器继发； 8：其他特指部位的继发（3）恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等 （C88C95） 规定细目：0：未提及缓解的；1：有缓解的（4）颅骨和面骨良性肿瘤（D16.4） 规定细目：1：头面骨良性肿瘤； 2：上颌骨良性肿瘤,12/9/2017,（5）血管瘤，任何部位（D18.0）规定细目：0：未特指部位； 1：皮肤及皮下组织； 2：颅内组织； 3：肝胆管和胰腺组织，肝； 4：消化系统组织，脾； 5：耳、鼻、口和咽喉组织； 6：其他部位,12/9/2017,2、第二章结合使用的形态学编码引用国际疾病分类肿瘤学专辑（ICD-O）的第三版。有少部分形态学被重新分类，动态发生变化，为与WHO ICD-10保持一致，临床版第二章D45D47类目继续使用，但所引用的形态学编码动态由/1更改为/3。,12/9/2017,例三：临床版第四章的某些设计 临床版第四章“内分泌、营养和代谢疾病”中对其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患（E15E16）中的糖耐量受损E16.8进行了细化，具体见下表：,12/9/2017,12/9/2017,例四：临床版第二十一章的某些设计 临床版第二十一章“影响健康状态和保健机构接触的因素”中根据需要进行了某些特殊设计，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情况的观察下，扩充细目Z03.87观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病，具体见下表：,12/9/2017,12/9/2017,又如：在Z98.8亚目下，手术后状态按系统制定细目结构化进行扩充，主要结构细目如下：Z98.80 呼吸系统特指的手术后状态Z98.81 消化系统特指的手术后状态Z98.82 泌尿生殖系统特指的手术后状态Z98.83 女性生殖系统特指的手术后状态Z98.84 心血管循环系统特指的手术后状态Z98.85 内分泌、神经系统特指的手术后状态Z98.86 耳和眼特指的手术后状态Z98.89 其他特指的手术后状态,三、编码存在问题,12/9/2017,（一）疾病编码错误,主要诊断选择问题 _ 操作技术问题 _ 遗漏诊断编码 _ 疾病知识问题 30的编码错误率,12/9/2017,（二）编码人员编码水平参差不齐,原因：（1）缺少规范的ICD-10的培训（2）人员更换过频（3）不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的 情况下过度依赖计算机字典库。 造成的结果 工作中屡屡发生编码的混乱、错误，在一定程度上羁绊着医疗改革的顺利执行。,12/9/2017,例1临床诊断：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好） 上消化道出血 K92.8 乙肝后肝硬化 K74.6 门静脉高压症 K76.6 食道静脉曲张破裂 I85实际按编码规则得到编码为： K74.6+ I98.3* （肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）,12/9/2017,例2临床诊断：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好） 高血压病 III期 I10 高血压性心脏病 I11.9 心功能不全，III级 I50.9 高血压性肾病 I12.9 肾功能衰竭 N18.9 实际按编码规则得到编码为： I13.2 （高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭）,四、疾病分类与代码表与临床诊断的区别,12/9/2017,（一）医师临床诊断名称特点：,（1） 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌（2） 固有的传统写法： 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 （3）合并情况一般分别列出： 胆结石 胆囊炎,12/9/2017,（二）分类名称的特点,（1）聚类 腰椎结核（2） 合并一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎（3） 肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌,12/9/2017,（三）如何实施疾病分类与代码,12/9/2017,1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称；2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照；3、分类与命名有一定相关，但相互不能替代,五、出院诊断 与手术及操作的填写,12/9/2017,（一） ICD-10编码原则 主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。 患者一次住院只能有一个主要诊断。,12/9/2017,（二）主要诊断选择原则及病案首页填写要求 疾病诊断的构成 ：病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分， 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，否则会直接影响编码的结果。,12/9/2017,1、 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其它诊断（并发症、伴随症）。,12/9/2017,2、主要诊断选择原则（1）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,12/9/2017,（2）主要诊断一般应该是： 1）对患者健康危害最大 2）消耗医疗资源最多 3）影响住院时间最长,12/9/2017,（3）该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 （4）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 （5）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。,12/9/2017,（6）择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应作为主要诊断。 （7）根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。 （8）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。,12/9/2017,（9）除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与有一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。 （10）极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。,12/9/2017,（11）当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断；对比的诊断作为其它诊断编码。 （12）当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编 在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。,12/9/2017,T81.203肠穿孔由于内窥镜操作 T81.204操作中输尿管损伤 T81.205操作中肠损伤 T81.206操作中腹壁血管破裂T81.207操作中胆管损伤T81.208操作中膀胱撕裂T81.209操作中肌腱断裂T81.210操作中血管损伤T81.211操作中神经损伤T81.212操作中器官损伤,12/9/2017,（13）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。,12/9/2017,（14）从留观室入院： 1）留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 2）从术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。,12/9/2017,（15）当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院作为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。,12/9/2017,（16）多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 （17）多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 （18）中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 （19）产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,12/9/2017,判断是否归于此章的标准： 1）凡孕产妇到产科医疗的疾病 2）主要医疗操作有产科医师参与对于微 小的伴随疾病，如皮炎、手指切伤等，可归类于相应的身体系统或损伤章节。,12/9/2017,（20）肿瘤： 1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,12/9/2017,4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 5) 当治疗是针对继发部位的诊断肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 6) 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其它诊断首选。,12/9/2017,（三）其它诊断及病案首页填写要求,1、其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,12/9/2017,2、其它诊断填写原则 （1）填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 （2）在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 （3）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,12/9/2017,（4）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断。 （5）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其它诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。 （6）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。,12/9/2017,（四）主要手术及操作选择原则 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断名称的分类。,12/9/2017,手术操作名称与编码的关系：,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。 构成手术名称的主要成份如下： 部位+ 术式 + 入路 + 疾病性质,12/9/2017,解剖部位对编码的影响 ：作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况鲜有发生。 手术术式对编码的影响：手术术式也是手术名 称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根 本无法分类。,12/9/2017,1、主要手术及操作：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-10临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,12/9/2017,3、病案首页手术及操作的填写要求（1）填写手术和操作时，优先填写主要手术。（2）住院期间多次手术及操作的选择原则:在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操