肢体运动障碍

肢体运动功能障碍的针灸治疗,第五节 临床康复中常见症状的针灸治疗,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,1. 概 述 中枢性损伤所致的运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，包括因大脑皮质、内囊、小脑、脑干与脊髓部位损伤、病变所致的运动功能障碍。,（1）大脑皮质的运动功能与结构 大脑皮质区域中与运动相关的主要有：初级运动区（又称第一次运动区M1），次级运动区（又称第二次运动区，包括辅助运动区、背侧前运动区、腹侧前运动区、前辅助运动区）、顶叶后皮质部和扣带回运动区。除初级运动区外，多数与运动有关联的区域是脑内信息来源的传入部位，其功能也各不相同，在不同状况发生和调节时，各区域之间的联系方法也不同。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,大脑的解剖结构,大脑的功能分区,（2） 上运动神经元病损后的病理改变 上运动神经元受损使运动系统失去高级神经中枢的控制，从而使一些原始的、被抑制的、皮层下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，而表现为肢体肌力、肌张力的不协调等。上运动神经元损伤分为功能单位损伤和传导通路损伤。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,功能单位损伤是指大脑皮质内具有某些特殊定位功能的灰质的损伤，主要包括大脑皮质、小脑皮质内的功能单位，其损伤原因多为颅脑外伤等。临床上除产生肢体功能障碍外，多伴还有情感、记忆力、定向力等认知功能障碍。,传导通路损伤是指脑皮质内的功能单位与下段中枢联系的许多重要神经纤维的通道的损伤，主要包括内囊、基底节等区域，多为脑血管病变引起，临床主要以肢体功能障碍为主，多伴有言语障碍。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,2.康复评定上运动神经元损伤是中枢（脑）的部位发生病损，肢体运动功能障碍通常表现为硬瘫、肌张力增强、无明显肌萎缩、肌腱反射增强或亢进，同时伴随病理反射和异常运动模式。运动功能评定徒手肌力检查（MMT）、关节活动度（ROM）检查、步态分析（GA）、日常生活能力测定（ADL）等。常见的上运动神经元损伤出现的运动功能障碍主要有以下几种：通过病史采集和体格检查，可以初步判断上运动神经元受损的部位和程度。康复评定可分为主观的评定方法和客观的评定方法。,（1） 主观的评定方法 主观的评定方法依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的情况。如：目前常用的主观评定方法有以下两大类Ashworth量表法（Ashworth scale for spasticity ASS）及改良的Ashworth量表法(modified Ashworth scale,MAS) 等,上述方法分别蒋痉挛分为5个和6个级别使其评定定性转为定量。ASS和MAS均是徒手肌力痉挛检查法，用于评定四肢各肌群，操作简便，因此成为临床最常用的痉挛评定方法。但其量化是以关节的被动活动的感受到的阻力作为评定基础，因而评定的准确性收到一点影响，另外，评定时忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛，故临床使用不够满意。,1）常用的肌张力（痉挛）评定分级方法,3)上田敏偏瘫功能评价法： 在Burnnstrom偏瘫运动功能评价法的基础上，上田敏将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定，此法是一种半定量的方法。 4）简化Fugl-Meyer评定法： Fugl-Meyer评定法是在Burnnstrom评定法的基础上制定了偏瘫综合躯体功能的定量评定法，其内容包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性比较强。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,（1） 主观的评定方法,5）日常生活活动能力的评定 功能独立性评定(FIM量表),（1） 主观的评定方法, 功能独立性评定(FIM量表) FIM评分分7级，6、7级为独立，即活动时不需任何人帮助。5、4、3、2、1级为不同程度依赖。7分 完全独立：不需任何器具、任何帮助在合理的时间内安全地完 成所有要求的动作内容6分 有条件的独立：完成动作内容需要下列一个或一个以上条件：一般器具 的帮助，完成动作需要额外多的时间，完成活动任务时需要考虑的因素 时。5分 监护或从旁协助：需要他人从旁协助、提示、说服，或他人帮助做所评 测内容的准备，或帮助使用矫形支具或器具，但不需身体接触。如：为 患者切食物、面包上涂果酱、打开器皿盖等,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,4分 最小量的帮助：患者付出的力在全部用力的75%以上，仅需他们少量的身体接触帮助.3分 中等程度的帮助：患者所付出的力在全部用力的50%75%之间，需要他人较多的直接帮助.2分 最大的帮助：患者付出的力低于全部用力的一半，但25%.,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,1分 完全帮助：患者自己付出的力25%FIM评分总分126分。最低18分。126分：完全独立；108125分：基本上独立；90107分：有条件的独立；7298分：轻度依赖；5471分：中度依赖；3653分：重度依赖；1935分：极重度依赖；18分：完全依赖。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗, 功能综合评定（functional comprehensive assessment,FCA）量表 运动功能：自我照料：进食、修饰、洗澡、穿上衣、穿下衣、用厕；括约肌功能：排便管理、排尿管理；转移：床椅转移、卫生间、浴池/浴室；行走：步行/轮椅、上下楼梯。 认知功能：交流：视听理解、语言表达；社会认知：解决问题能力、记忆、社会交往。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,每个项目满分6分，最低1分。6分表示患者能在合理的时间内、安全地、完全独立完成项目，不需要辅助器具；5分表示能独立完成项目，但需要借助一定器具，或仅需监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助，或需用3 5倍以上的时间；4分表示需要较少的帮助（患者能完成75%以上）；3分表示需要中等程度帮助（患者能完成5070%）；2分表示需要最大程度的帮助（患者只能完成25%50%）；1分表示完全依赖帮助或无法进行测试（患者只能完成025%）。18个项目满分108分，最低18分。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,6） 步态分析 步行是指通过双脚的交互动作移行人体的活动。步态是人类步行的行为特征。步态分析是通过生物力学和运动学手段揭示步态的关键环节和影响因素，研究步行规律的检查方法，从而指导治疗，也有助于临床诊断。脑血管意外（脑卒中）偏瘫时的上运动神经元损害的运动功能评定，主要考虑上运动神经元的调控功能的评定（如有无联合反应、共同运动、痉挛、异常姿势反射、交互抑制障碍及其程度和实用功能能力），而不是单纯的评定肌肉力量大小。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,7）脑瘫后运动功能障碍评定 脑瘫是胎儿及婴儿因脑损伤所致的非进行性中枢性运动障碍，即功能复合型障碍综合征，其主要表现位上运动神经元性运动功能障碍。主要由围产期和出生前各种原因引起的颅内缺氧、出血等导致，如母孕期感染、胎儿窘迫、新生儿窒息、早产、脑血管疾病或全身出血性疾病等。通常采用对照同年龄段正常幼儿的运动功能进行评定.,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,比较同年龄段正常儿童的运动功能，将所有适合测试的各个项目的得分数加起来，得出总分，以各项目均为3分的总和为100%，可将运动障碍分为4级： 90%100%级没有运动限制 70%90%级轻到中度运动限制 50%70%级 中到重度运动受限 50% 级能完成有实际意义的活动或动作,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,8）平衡功能障碍评定 中枢神经损伤后的偏瘫患者出现不同程度的平衡功能障碍，分静态功能和动态功能评定，动态平衡功能又分为自动动态平衡和他动态平衡。对平衡功能障碍的检查评定方法很多，但对坐、立位平衡大多数学者采用的是目测法进行评定,可分三级，包括1级静态、2级自动态、3级他动态平衡测定，象Romberg 试验、Berg 平衡分级、Tinetti指数及Bobath的三级平衡分级等。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,动态平衡能力的测试方法还有：A、嘱被测者沿一条直线行走，视其踩线或远离直线的情况，确定其动态平衡能力。B、沿一直线每隔1m插上一面小旗，嘱被测者顺次绕过68面，数共计碰倒小旗的次数。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,静态平衡功能评定：包括能否完成有靠斜坐、有靠直坐、无靠直坐、扶墙站立、双腿站立和单腿站立。静态平衡能力也可用Fugl-Meyer量表。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,自动态平衡测试方法： A、测出单腿站立位时另一足尖可触及的范围，范围越大，动态平衡能力越大 B、测出坐位或站位时双手触及的范围，范围越大，动态平衡能力越大。 他动动态平衡的测试方法：如测出坐位或站位时抵抗来自外界各个方向的推力，如果同一被测者能抵抗的推力增大，证明他的动态平衡能力有了进步。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,9）协调功能评定 指鼻试验 嘱患者伸出示指，并反复伸直、屈曲肘关节以指自己鼻尖。正常者能正确完成，并注意观察其活动，有否动作迟缓或手指震颤。 对指试验 嘱患者伸出两手示指，由远及近使指尖相碰，先睁眼、后闭眼作。正常者对指准确，而共济失调时，对指不准且左右摇摆。 鼻-指-鼻试验 患者睁眼，先将示指指尖触及自己的鼻尖，然后在触及检查者伸出的指尖，如此反复进行。检查者不断改变手指的位置，要求患者跟踪指准。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,跟-膝-胫试验 患者仰卧，将一侧的下肢抬起，将足跟摆在自己另一侧的膝盖上，最后沿着胫骨直线下移。小脑共济失调的患者在举腿和触膝时呈现辨距不良，下移时更常摇晃不稳；感觉共济失调患者很难寻找到膝盖，下移时也不能和膝盖保持接触。 快速反复动作试验 可请患者快速反复完成：前臂内旋和外旋，例如用首长的掌侧和背侧交替接触床面和桌面；受在床面或桌面上拍击；伸指和握拳；足趾叩击地板，或其他来回重复动作。小脑性共济失调患者表现速度缓慢和节律不匀，在持续片刻后尤为明显。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,9）协调功能评定 共济运动可通过日常活动来观察，如穿衣、取物、进食等。共济失调患者控制障碍主要表现为辨距不良，动作幅度控制困难；动作分解，圆滑流利的动作变成许多孤立的收缩阶段。肌收缩和松弛的不及时在作来回重复的动作时最为明显，临床上称轮替动作失常。这也可在语言和书写中发现，小脑性共济失调的患者的言语迟缓含糊，但又会突然爆出几个字音，称为爆音性讷吃。书写常有字体过大、笔画不匀的现象。对于共济运动，可用下列特殊方法检查：,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,10）手法肌力测定 检查时要求被测试者在特定的体位下，完成标准动作。测试者同时通过触摸肌腹、观察肌肉的运动情况及克服阻力的能力，来决定肌力的大小。更详细的评级如medical research council 分级（MRC分级）及各级肌力占正常肌力的百分比值（Kendall 分级）,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,2.康复评定 （2） 客观评定方法 客观评定方法较为直观、量化、准确，但需一定仪器设备，临床应用受到一定限制。神经生理学评定上运动神经元损伤后，脊髓失去上位中枢控制，导致节段内运动神经元和中间神经元活性改变，以致出现电生理变化。临床上常用肌电图检测F波与H反射 ，F波参数取决运动神经元兴奋性，H反射取决突触前抑制水平，因而了解运动神经元兴奋性首选F波。 常用的客观评定方法：,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,1）等长肌力测定 即在标准姿位下用特制测力器测定一块或一组肌肉的等长收缩所能产生的最大张力。肌肉收缩产生张力但不产生关节的明显屈伸能动，称为等长肌肉收缩。 握力 用握力计测定，测试时上肢在体侧下垂，握力计表面向外，将把手握至适当宽度，测2 3此，取最大的数值，正常值一般为体重的50%。 捏力 用拇指与其他手指相对，捏压捏力机的指板，其值约为握力的30%。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,腹、背肌等长耐力检查 A、俯卧位：两手抱头后，脐以上上身在桌缘外，固定两下肢，伸直脊柱使上体凌空或水平位，如能维持此姿势超过60秒，腰背肌肌力正常。 B、仰卧位：两下肢伸直并拢，抬高45，如能维持此姿势超过60秒，腹肌肌力为正常。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,2） 等张肌力检查 肌肉等张收缩是指肌肉克服阻力做功收缩，牵动相应关节做全幅度运动时，所克服的阻力值不变。测出完成一次关节全副所能对抗的最大阻力值称为该被测者此关节屈或伸的1RM（repeatic maximum）量；测出完成10次的关节全幅运动所能对抗的最大阻力值称为10RM。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,3）等速肌力检查 肌肉收缩做功除对抗某种可变阻力外，所牵制的关节作等角速度圆弧运动的，这就是肌肉等速收缩。肌肉等速收缩所产生的肌力成为等速肌力。等速肌力对抗的阻力是可变的，关节有圆弧运动，所以它不同于等张和等长肌力。用特殊的等速测试系统测出有关的数据的方法称为等速肌力检查。由于此方法引用了微机，可记录与描图，并打印，加上自动控制，有效避免了测试与计算中的偏移，具有较好的可重复性。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,肌力测试注意事项：不论测最大肌力还是测耐力，在肌力检查前检查者都必须作好适当的动员，避免受试者主观上努力程度有变化，影响测出值的可靠性。严格对照测试的规范要求，以提高测出值的可比性。不宜在疲劳、饱餐或受测者易被干扰的环境内进行肌力测试。肌力测试中肌肉最大用力可引起心血管系统特异反应 ，年老体弱与心血管系统疾病患者慎用。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,4）平衡功能评定 通过平衡功能测定仪提供更加科学量化的指标，被测对象坐或站在测试平板上，尽力保持平衡，通过重心在左右前后的摆动幅度、摆动的频率，从不稳定到稳定的时间、重心移动轨迹占据总面积的测定，判定被测对象的平衡功能。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,5） 肌力和关节活动范围（ROM）测定 首先、观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。也应对耐力、速度、肌张力予以评价。注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,关节活动度是指关节活动时可达到的最大幅度。关节活动度检查是肢体运动功能检查中最常用的项目之一。其具体检查方法及评定标准有多种，常用的有通用量角器法和方盘量角器法。检查关节活动度时应注意，严格按照关节活动度的测量操作常规规范进行，提高检查的可重复性和准确性。避免在运动和按摩后检查。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,如查出主动运动时关节活动度于被动运动不一致时，提示关节原因以外是问题如肌肉瘫痪、肌肉挛缩或粘连等问题存在，应分别测关节主动活动和被动活动度。关节活动度通常以被动运动幅度为准。关节活动度存在一定个体差异，因此，应做检测与患侧对比检查。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,通用量角器检查法 通用量角器由一把半圆规或全圆规加一条固定臂及一条移动臂构成，使用时首先使被测者的身体处于检查要求的适宜姿势，使待测关节按待测方向运动到最大幅度，把量角器圆规的中心点准确地放置到代表关节旋转中心的骨性标志点上并加以固定，把固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志或沿一端肢体的纵轴放置，或处于垂直或水平的标准位置，再把移动臂对向另一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处的角度。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,Moore提出的改良方法是不要求寻找关节旋转中心标志，只要求放准固定臂和移动臂的方向，一般是分别与关节两端肢体纵轴平行，固定臂有时也与垂直线或水平线相吻合，这时的量角器中心自然与关节的功能轴心相符合。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,方盘量角器检查法 我国的范振华教授在20世纪70年代研制出一种方盘量角器，其中心有一可旋转的指针，指针永远指上方，使用时持侧关节的任意一端肢体处于水平或垂直位置，另一端肢体在垂直于地面的平面上做待测方向的运动至最大幅度，以方盘量角器的一边紧贴运动端肢体，同时使“0”对向规定方向，在肢体运动到最大幅度时，即刻在刻度盘上读出关节所处角度。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,3.中枢性运动功能障碍的针灸治疗 （1） 中医辨证 中医学认为中枢性运动功能障碍，多为本虚标实之证： 本肝肾不足，气血衰少； 标风火相煽，痰湿壅盛，气血错乱。 根据病位有深浅、轻重、缓急之别。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,1） 病因病机 病因：中枢性运动功能障碍本病病因多见于先天性的、后天性的和外伤性的三种。 先天因素：父精不足，母血气虚，导致胎儿禀赋不足，精血亏损，不能充养髓脑；或其母孕中受惊吓或抑郁悲伤，扰动胎气，以致胎育不良。 后天因素：小儿初生、脏气怯弱、护理不当、致生大病，损伤脑髓。 外伤因素：各种原因引起的产时脑部损伤。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗, 病机：因禀赋不足、胎育不良，以致精血空虚、脑髓失养，则脑与肢体发育不全、功能障碍。大病损伤脑髓或产时脑部受损，通过经络累及四肢百骸、五官九窍，以致产生中枢性运动功能障碍的种种证候。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,2）辩证分型 经脉瘀阻 损伤肢体肌肉松弛，痿废不用，麻木不仁，二便不通，舌苔黄腻，脉弦细涩。 湿热浸淫 肢体逐渐痿软无力，下肢为重，微肿而麻木不仁，或足胫热感，小便赤涩，舌红、苔黄腻，脉滑数。 肺热伤津 发热多汗，热退后突然出现肢体软弱无力，心烦口渴，小便短黄，舌红、苔黄，脉细数。 脾胃虚弱 肢体痿软无力日久，食少纳呆，腹胀便塘，面浮不华，神疲乏力，舌淡或有齿印、苔腻，脉细无力。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗, 肝肾亏虚 握伤肢体肌肉萎缩，拘挛僵硬，麻木不仁，头晕耳鸣，腰膝酸软，二便失禁，舌红少苔，脉象弦细。 气虚血瘀型：筋脉拘急，上肢屈曲，下肢伸直，强屈伸则疼痛或有躯干四肢刺痛，或肢体萎软无力，竖头困难，面色苍白，自汗便清，舌质暗，脉涩无力。 虚风内动型：肢体瘫痪，伴有肢体不自主动作，多动不宁，坐立、行走困难或有抽搐发作，智力低下，语言发育迟缓，舌红，苔白，脉细,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,（2）针灸处理 针灸疗法包括多种针法和灸法，最常用的是毫针 疗法，但各种针法和灸法需根据不同部位的病变情况，选择针灸处理措施。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,1）不同部位病变的毫针治疗： 全身性运动功能障碍：如脑卒中后偏瘫等。,治则： 以督脉和下肢三阳经腧穴为主，辅以手足厥阴经。疏通经络、调和气血，以针刺为主，平补平泻； 肺热伤津、湿热浸淫者，清热祛邪、通行气血，只针不灸，泻法； 脾胃虚弱、肝肾亏虚者，补益气血、濡养筋脉，针灸并用，补法。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,处方：以督脉和下肢三阳经腧穴为主及夹脊穴主穴：环跳 委中 阳陵泉 足三里 悬钟 三阴交 上肢：肩髃 曲池 手三里 合谷 外关 下肢；髀关 伏兔 丰隆 风市,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,方义：中枢性运动功能障碍多系督脉受损，督脉“并于脊里”，取损督脉穴及其夹脊穴可激发受损部位的经气，调和气血，可促进神经机能恢复；环跳、委中、足三里可调理经气、疏筋活络，对肢体运动功能的恢复有较好的作用；阳陵泉乃筋之会穴，能通调诸筋；悬钟是髓会，是治疗下肢痿躄的常用穴；三阴交是足三阴经之交会穴，针之可补肝肾、养气血、通经脉、强筋骨，达到起痿之目的。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,阳明经多气多血，上、下肢选穴取阳明经，可疏通经络，调理气血，取“治痿独取阳明”之意；外关、风市分属手足少阳经，辅佐阳明经通行气血。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,加减：经脉瘀阻加合谷、太冲、膈俞强化活血通络之力；肺热津伤加鱼际、尺泽、肺俞清肺润燥；湿热浸淫加阴陵泉、中极利湿清热；脾胃虚弱加脾俞、胃俞、章门、中院补益脾胃；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、关元补益肝肾；,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,操作： 督脉穴用28号、2寸毫针，向上斜刺1、5寸左右，如进针有阻力突然消失的感觉或出现触电样感向二阴及下肢放射，当终止进针，以免造成脊髓新的损伤；夹脊穴可刺向椎间孔，使针感向脊柱两侧或相应肢体放射，或相应部位的体腔出现紧束感；鱼际、尺泽针用泻法，或三棱针点刺出血；上肢肌肉萎缩手阳明经排刺；下肢肌肉萎缩足阳明经排刺；关元、中极在排小便后针刺，使针感向外生殖器放射，若尿潴留则应注意针刺深度；其他穴位按常规操作。余穴均常规操作。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,治则：活血通络、疏调经筋，针灸并用，平补平泻处方：以面颊局部和足阳明经腧穴为主。阳白 四白 颧髎 颊车 地仓 翳风 合谷方义：面部腧穴可疏调局部经筋气血，活血通络；合谷为循经远端选穴（面口合谷收）, 与近部腧穴翳风相配，祛风通络。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,加减：风寒证加风池祛风散寒；风热证加曲池疏风泻热；抬眉困难加攒竹；鼻唇沟变浅加迎香；人中沟歪斜加水沟；颏唇沟歪斜加承浆；恢复期加足三里补益气血、濡养经筋。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,操作： 面部腧穴均行平补平泻法，恢复期可加灸法；在急性期，面部穴位手法不宜过重，肢体远端的腧穴行泻法且手法宜重；在恢复期，合谷行平补平泻法，足三里施行补法。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,验方：脑三针、 脑户+脑空。脑户：在头部，后发际正中直上2.5寸，风府上1.5寸，枕外隆凸的上缘凹陷处；脑空：在头部，当枕外隆凸的上缘外侧，头正中线旁开2、25寸、 向下刺。本法用于治疗脑瘫，疗效显著。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,腕踝针取穴（下同）： 腕部：有6个进针点，分别代表上6区，约在腕横纹上二横指(内关、外关)一圈处。从掌间尺侧至桡侧，再从腕背桡侧至尺侧，依次称作为上1至上6。上1：小指侧尺骨缘与尺侧腕屈肌腱之间凹陷中；上2：在腕掌侧面的中央，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间；上3：靠桡动脉外侧。上4：腕背部，手掌内向，拇指侧桡骨缘上；上5：腕背部中央，尺桡骨之间；上6：小指侧尺骨缘背。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,踝部：有进针点6个，分别代表下6区，约在内、外踝最高点上三横指(悬钟、三阴交)一圈处。从跟腱内侧起向前转到外侧跟腱依次为下1至下6。下1：靠跟腱内缘；下2：在内侧面中央，靠胫骨后缘；下3：胫骨前缘向内1cm处；下4：胫骨前缘与腓骨前缘的中点；下5：在外侧面中央；下6：靠跟腱外缘。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,腕踝针操作（下同）： 操作（下同）：选定进针点后，皮肤常规消毒，医者左手固定进针点上部（拇指拉紧皮肤，右手拇指在下，食、中指在上夹持针柄，针与皮肤呈30度角，快速进入皮下，针体贴近皮肤表面，针体沿皮下浅表层刺入一定深度，以针下有松软感为宜。若患者有酸、麻、胀、重感觉，说明针体深入筋膜下层，进针过深，须要调针至皮下浅表层，针刺深度约为1.5寸。针刺方向一般朝上，如病变在四肢未端则针刺方向朝下。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,针刺沿皮下浅表层进达一定深度后，留针2030min，不做捻转提插。一般隔日1次，10次为一疗程。急症可每日1次。选进针点时，对局部病症，选病症所在的同侧分区的进针点，对全身性病症，如失眠、盗汗等可选两侧相应进针点。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,注：1.中枢性运动功能障碍采用针灸疗法可获得较好效果，但久病畸形者应配合其他疗法。2. 卧床患者应保持四肢功能体位，以免造成足下垂或内翻，必要时可用护理架及夹板托扶。还应采取适当活动体位等措施，避免褥疮发生。3.在治疗的同时，应加强主动及被动的肢体功能锻炼，以助及早康复。,（一）中枢性运动功能障碍的针灸康复治疗,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,1. 概 述 周围性运动功能障碍是由周围神经病损引起的肢体运动功能障碍。周围神经病损是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍，临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的运动功能障碍也常常较为严重。,（1） 周围神经的结构 周围神经由神经细胞、雪旺细胞（Schwanns cell）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。神经细胞（神经元）又是由胞体部分和突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维。上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。从功能上看，周围神经多为混合性神经，即含有感觉纤维、运动纤维、植物神经纤维。按其在中枢的起始部位可分为脊神经、脑神经和植物神经。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,雪旺细胞（Schwanns cell）,（2）周围神经病损后的病理改变 造成周围神经病损的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。因损伤的程度不同，其预后、治疗方法亦不相同。Seddon于1943年提出神经失用（neurapraxia）、轴突断裂（axonotmesis）、神经断裂（neurotmesis）三种类型；1968年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为一至五度。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,从病理学上讲，周围神经损伤可发生两种典型的病理反应：一是局部脱髓鞘反应，二是轴突变性。周围神经损伤将引起神经外组织的病理改变。外周神经损伤后，其所支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变，例如运动障碍、肌肉萎缩、感觉障碍等。周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需2周。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,2.康复评定 周围神经病损后的运动障碍临床上主要表现为弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍，如臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作，坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。通过详细的病史采集和体格检查，可以初步判断神经受损的部位和程度。为了进一步确定神经受损的性质、作出预后判断、确定康复目标、制订康复计划、评价康复效果，还必须进行一系列的功能检和评定。也分为主观评定和客观评定。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,2.康复评定 （1） 主观评定方法 1）肌力测定 徒手肌力检查法或器械检查法（同上） 2） 肌腱反射检查法（同上） 3）运动功能恢复情况评定 4）ADL能力评定,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,4）ADL能力评定 ADL能力（日常生活活动）是人类在生活中反复进行的最必需的基本活动能力。周围神经病损后，会不同程度地出现ADL能力困难。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,（2） 客观的评定方法,1）患肢周径的测量 应与其健侧对比。2、1、3 关节活动范围测定同上。 2）电生理学评定 对周围神经病损引起的运动功能障碍，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种：,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,2）电生理学评定 强度时间曲线检查 这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗, 肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位可判断神经再生。神经传导速度测定，对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。 在肌肉获得神经支配的早期，往往看不到明显的肌肉收缩或肢体运动，此时可用肌电图来测定。肌电图一般可比弱眼或手法检查早12个月发现肌肉重新获得神经支配。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,体感诱发电位检查 体感诱发电位（SEP）是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,3.周围性运动功能障碍的针灸治疗 （1） 中医辨证 1） 病因病机： 中医学认为周围性运动功能障碍通常因劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中肢体经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束而出现。总归为正气不足，外邪侵入人体所致。,2） 辨证分型： 风寒证 见于发病初期，面部有受凉史，舌淡、苔薄白，脉浮紧。 风热证 见于发病初期，多继发于感冒发热，兼见舌红、苔薄黄，脉浮数。 气血不足 多见于恢复期或病程较长的患者，兼见肢体困倦无力，面色淡白，头晕等症。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,（2）针灸处理 针灸疗法包括多种针法和灸法，最常用的是毫针疗法，但各种针法和灸法需根据不同部位的病变情况，选择针灸处理措施。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,1）不同部位病变的毫针治疗：,上肢神经病损：治则：通经活络止痛，温经散寒，清热消肿，兼活血祛风。处方：局部取穴并根据部位循经选穴。 肩部：肩髃 肩髎 臑俞 肘部：曲池 天井 尺泽 少海 小海 腕部：阳池 外关 阳溪 腕骨,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,下肢神经病损：治则：通经活络止痛，温经散寒，清热消肿，兼活血祛风。处方：局部取穴并根据部位循经选穴。 脊背：大椎 身柱 腰阳关 夹脊 髋部：环跳 居髎 秩边 大腿部：伏免 殷门 承扶 风市 阳陵泉 膝部：膝眼 梁丘 阳陵泉 膝阳关 踝部：申脉 照海 昆仑 丘墟,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,方义：病痛局部取穴及循经选穴可疏通经络气血，使营卫调和而风、寒、湿、热等邪无所依附，“通则不痛”。加减：气血虚者加膈俞、血海活血调血，遵“治风先治血，血行风自灭”之义；肾阳虚者加肾俞、关元温补阳气、祛寒外出；湿热浸淫加阴陵泉、足三里健脾除湿；加大椎、曲池清泻热毒；各部位均可加阿是穴。操作：均行平补平泻法；肌肉萎缩者可加灸法。大椎、曲池可点刺出血；肾俞、关元用灸法或温针灸法。,（二）周围性运动功能障碍的针灸康复治疗,（三）肌肉骨骼病损所致运动功能障碍的针灸康复治疗,1. 概 述肌肉骨骼病损的运动功能障碍的本质是根据骨关节系统和肌肉系统在受到损伤时所表现的疼痛和运动功能障碍。其中肌肉损伤主要是由于过度的肌肉工作引起工作后肌肉收缩结构蛋白的降解和解聚等分解代谢优势而使肌肉的结构发生相对稳定的改变所致；骨骼损伤主要是因外伤、炎症等因素造成的骨或骨小梁的完成性或连续性发生断离，即骨折；关节炎症或畸形等因素开始以关节滑膜病变为主，其后波及肌腱、韧带等结缔组织，最后造成关节软骨和骨组织的破坏。,2.康复评定 （1）疼痛评定 可以根据对其程度的描述（如轻度、中度、重度）来测定，或采用目测类比量表（VAS）来测量，属于主观评定。 （2）ADL评定 （3）肌力评定 （4）关节活动度评定,（三）肌肉骨骼病损所致运动功能障碍的针灸康复治疗,3.肌肉骨骼病损所致运动功能障碍的针灸治疗 （1） 中医辨证 1） 病因病机： 中医学中“痹证”、“伤筋”