内护1概述与上呼吸道感染

呼吸系统疾病病人的护理,郑州大学护理学院临床教研室I,单 岩,1,学习目标 熟悉呼吸系统的主要评估内容。 了解呼吸系统常见疾病及影响呼吸系统疾病的主要相关因素。 掌握咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛的护理。急性上呼吸道感染及急性支气管炎的护理。,呼吸系统常见症状及体征护理护理评估护理诊断目标护理措施及依据评价,一.咳嗽及咳痰咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。,病因 感染因素：以病毒和细菌感染常见，如肺炎、肺结核、支气管炎、胸膜炎等。物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过冷过热的空气等。过敏因素：接触或吸入过敏原，如花粉、油漆等。,护理评估1健康史 询问病人有无明显的诱因、咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色，是否与体位、气候变化有关。了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前是否采用祛痰止咳治疗。,2身体评估 评估病人意识状态、生命体征改变；胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶状胸；语颤有无增强或减弱；有无异常叩诊音、异常呼吸音，是否有啰音、哮鸣音等。,3辅助检查 血常规（合并感染时白细胞总数明显增高），痰检查（直接涂片、痰细菌培养及痰液脱落细胞检查）及X线检查。,护理诊断清理呼吸道无效 与分泌物增多、痰液粘稠、胸痛有关。,护理措施1一般护理(1)休息：保持环境的整洁、舒适，维持适宜的温度（1820）和湿度（5060）。避免尘埃和烟雾刺激。协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位，使痰液松脱易于排出。,(2)饮食：宜给予高蛋白、高营养、高维生素、易消化清淡饮食。若病人情况允许，应鼓励病人多饮水，每日饮水量应保持在1500 ml左右，以湿化痰液。避免辛辣，油腻，刺激性食物。,2指导病人深呼吸有效咳嗽：（1）向病人讲解排痰的意义。（2）深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒能配合的病人。每24h进行数次随意的深呼吸，吸气后屏气35秒，继之于呼气时张口做2次短而有力的咳嗽，使痰到咽部附近，将痰排出，咳嗽同时用手按压上腹部，帮助痰液咳出。,患者坐位，两腿上放一枕头。缩唇深呼吸数次(鼻吸气，缩唇呼气)。最后1次吸气末身体前倾，同时用枕头顶住腹部，使膈肌上升，呼气时张口用力咳嗽、排痰。,患者取坐位，解开衣领。先作56次深呼吸，使支气管内分泌物自下而上移动。之后，嘱患者腹式深吸气，呼气时张口连续轻咳数次，使痰液上移至咽部附近时，再用力咳嗽将痰液咳出。,尽可能让患者取坐位，身体前屈，双足着地，护士用于或枕头支撑患者的胸部和腹部。指导患者用鼻吸气，缓慢地撅嘴呼气，使分泌物上移至支气管、气管，引起反射性咳嗽。指导患者每日做4次有效咳嗽排痰，于餐前及就寝前3060分钟进行，每次15分钟。咳嗽排痰后应休息。,叩击法适于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。叩击时，将五指并拢，略为弯曲成杯形，以手腕力量迅速有节律地由下向上、由外向内叩击病变的胸、背部，震动气道，每一肺叶叩击13分钟，每分钟120180次，边拍边鼓励患者咳嗽、排痰。叩击法常与体位引流合并进行。,（3）胸部叩击：,胸部叩击的注意事项 进行扣击要说明操作目的，意义过程。 明确病变部位。 咯血，心血管情况不稳，未经引流气胸，肋骨骨折禁做叩击震荡。 餐后2h至餐前30min进行，每次时间515min。 扣击时一种空而深的拍击音。 扣击时应避开乳房心脏。 力量适中，病人不感疼痛为宜。 协助做好口腔护理。,（4）体位引流： 利用重力作用使肺、支气管 内分泌物排出体外。 适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。 禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者、近1w2w内曾有大咯血史者。,（5）吸入疗法:分湿化和雾化治疗法，稀释痰液，解痉平喘，消除支气管黏膜炎症、水肿。可在雾化吸入液中加入祛痰剂、抗生素、平喘药。,吸入疗法的注意事项 帮助病人翻身拍背，防止窒息。 避免降低氧浓度。 避免湿化过度，湿化时间以1020min为宜。 控制湿化温度，一般在3537。 防止感染，严格无菌操作。,（6）机械吸痰:痰液多而黏稠、患者无力咳嗽时，可用多孔导管经鼻吸净痰液，并能刺激咳嗽，改善通气。每次吸引时间少于15s，两次间隔抽吸时间大于3min，吸痰动作轻柔，迅速；适当提高吸氧浓度；严格无菌操作。,二.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律与深度的异常。严重时出现发绀、鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸。,人卫研究生教材社区护理理论与实践第一版,病因COPD、支气管哮喘、喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻;肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞等;气胸、大量胸腔积液、严重胸廓畸形、膈运动障碍等。,护理评估1.病史：起病急缓:起病较急者考虑支气管哮喘、肺水肿、气胸、大叶性肺炎等;起病缓慢者多为COPD、慢性肺源性心脏病、肺结核等。诱因:COPD、慢性肺源性心脏病发作常与上呼吸道感染有关;支气管哮喘发作可有过敏物质接触史;自发性气胸的呼吸困难常有用力过度或屏气史。,主要症状特点:呼气性呼吸困难；吸气性呼吸困难；混合性呼吸困难。伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、胸痛、发热等。呼吸困难的发生、发展过程。,诊疗过程:询问患者诊疗过程、对治疗的反应，如使用支气管扩张剂后呼吸困难能否缓解。心理反应:注意评估有无紧张、注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无能为力感等负性情绪。评估患者的睡眠型态。,2.身心状况:神志变化:烦躁不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。面容与表情:痛苦、忧虑或恐惧等面容。以缺氧为主的呼吸困难，表现为紫绀;以二氧化碳潴留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。,呼吸的频率、深度和节律。胸部体征:辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无呼吸三凹征;是否出现呼吸音异常，如呼吸音增强、减弱或消失;是否有哮鸣音、湿啰音等。,3.实验室和其他检查: 胸部X线 CT检查 超声检查 动脉血气分析。,护理诊断1气体交换受损 与肺部感染所致有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。2活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。3睡眠型态紊乱 与呼吸困难影响病人睡眠有关。,护理措施 提供安静舒适、空气洁净的环境，适宜的温、湿度,合理安排休息与活动。 重度呼吸困难时患者宜取半坐卧位或端坐卧位。 动态观察患者的呼吸状况，判断呼吸困难的类型;必要时监测患者血氧饱和度、动脉血气变化。 给予患者心理支持，使其保持情绪稳定，增加安全感。 遵医嘱用药，观察药物疗效和副作用。,三、咯血 咯血是支气管扩张、肺结核、肺癌及风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见的症状。大咯血是呼吸系统常见急危症之一。,护理诊断1有窒息的危险 与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。2恐惧、绝望 与大咯血有关。,护理评估(1)病史评估:患者有无引起咯血的呼吸系统疾病(2)身心状况 1)有无咯血先兆:如喉痒、口腔有血腥味或痰中带血丝;胸部有压迫感等症状。,2)咯血量及性状:每日咯血量500ml (或一次咯血量300ml)为大量咯血。咯出的血液常呈鲜红色，含有泡沫和痰液，呈碱性。,3)伴随症状:患者常有精神紧张、焦虑、恐惧感、呼吸和心率增快，大咯血时出现精神紧张，咯血不畅、胸闷气促，常为窒息先兆。,举例：护士在巡视病房时，发现患者表情恐惧、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等表现，患者有可能处想什么情况，应如何处理？,此为血液阻塞呼吸道或喉痉挛引起窒息所致，需紧急抢救，开放气道，保持呼吸道通畅。,3辅助检查 结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。4心理、社会评估 评估病人有无焦虑、恐惧、绝望等不良心理反应，家属对疾病的了解和对病人的关心程度。,急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）,病因及发病机制临床表现实验室检查诊断要点治疗要点护理措施及依据,一.病因与发病机制,1病毒引起：流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，鼻病毒，埃可病毒，麻疹病毒，柯萨奇病毒 。2细菌引起：溶血性链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎球菌，葡萄球菌 。,1普通感冒俗称“伤风”或“上感”，以鼻咽部炎症为主。起病较急。有咽干，喉痒，继之喷嚏，鼻塞，留清水鼻涕伴咽痛，流泪，声嘶，咳嗽或少量黏液痰。检查鼻黏膜充血水肿，有分泌物，咽部轻度充血。一般57天痊愈。,二、临床表现,2病毒性咽炎，喉炎和支气管炎 ：（1）急性病毒性咽炎：咽痒和灼热感，轻而短暂的咽痛。体检咽部明显充血，水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。,（2）急性病毒性喉炎：声嘶，说话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿，充血，局部淋巴结轻度肿大及触痛。可闻及喘息声。,（3）急性病毒性支气管炎：咳嗽或少量粘痰，伴发热，乏力，声嘶胸痛，体检干、湿性罗音。胸片血管阴影增多增强。,3细菌性咽，扁桃体炎由溶血性链球菌引起，其次流感嗜血杆菌，肺炎球菌，葡萄球菌。起病急，明显咽痛，吞咽时加剧，伴畏寒，发热，体检咽部明显充血，扁桃体肿大充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大有压痛。,三实验室及其它检查 1血象 病毒感染时白细胞记数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染时中性粒细胞增多或核左移。2病毒和细菌检测 病毒抗体 细菌培养,四、诊断要点 病史，流行情况，鼻咽部发炎的症状和体征，周围血象，胸部线 。,五、治疗要点1对症治疗2抗感染治疗细菌感染：抗生素如青霉素，红霉素，氧氟沙星病毒感染：吗啉胍，阿糖胞苷，金刚脘胺3中药治疗板兰根冲剂,六、常用护理诊断1舒适的改变 鼻塞、流涕、咽痛、头痛 与病毒、细菌感染有关。2体温过高 与病毒、细菌感染有关。3知识缺乏 缺乏疾病预防保健。4. 潜在并发症 急性鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎、心肌炎。,七、护理措施1生活护理（1）休息：高热病人应卧床休息，保持室内空气新鲜流通，调节适宜的温度（1822），湿度（50%60%）。,（2）饮食：应给予高热量、高维生素的流质或半流质。鼓励病人多饮水。对年老体弱、小儿高热后水分丧失过多，可通过静脉输液补充水分，加速毒素的排泄，维持水、电解质的平衡。,2病情观察 高热病人应注意观察体温变化，每4h测一次体温、脉搏、呼吸并详细记录。体温超过39需进行物理降温，如头部冷敷，冰袋置于大血管部位，温水或酒精擦浴，4冷盐水灌肠等。注意30min后测量体温并记录。必要时遵医嘱给予药物降温。,3用药护理 遵医嘱对发热、头痛者选用解热镇痛药。咽痛、干咳用淡盐水漱咽部或含服消炎喉片。声嘶者可行局部雾化疗法。鼻塞、流涕者可用1%麻黄素或鼻眼净滴鼻。注意观察药物的疗效及