口腔检查与病历记

口腔检查与病历记录,王立新,口腔学科介绍：,口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学。口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病学、正颌外科学等。口腔修复学口腔正畸学其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影像学、口腔材料学、口腔预防医学等。,口腔科介绍,现口腔科人员40多人 其中医生28名 护士13名 技师2名 配备标准的口腔门诊手术室、消毒室、模型室、技工室等 科室内设治疗椅28台 其中高档治疗椅1台并设单独VIP候诊区，数字化牙片影像系统进高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机，口腔显微镜等先进设备,本次讲课目的：,1.了解口腔检查器械及基本检查方法2. 掌握口腔科门诊病历书写的特点,口腔颌面部检查,一 准备工作 1.请患者上治疗椅,调节椅位 2.要有整体观点,听取主诉和病史 3.有充足的光线 4.有顺序的查(先面部再口内),有重点的查 5.操作轻柔,二 常用器械 1.实物 12套 2. 使用方法 口镜:反光和映像作用 牵引口角、唇颊、压舌作用 镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊 探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物） 探测牙周（牙周探针）,三 检查方法 一)基本检查法： 1.问诊 1了解病因、发生、发展、诊治经过 及过去健康情况 2要重点突出、深入了解 2.视诊 1全身状况：神态、表情等 2口腔颌面部情况 a.主诉部位情况,b.有顺序地全面检查 .颌面部: 发育对称、畸形、肿胀 皮肤 面神经功能 涎腺 .口腔： 牙齿排列及咬合关系 牙龈状况,粘膜（唇、颊、舌、口底等） 涎腺导管口 3.探诊：探针查 4.叩诊：现正常牙，再患牙 1垂直叩诊：根尖炎 2侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症 5.扪诊 1牙松动度 1 1向移动, 12 2向移动 2 3向移动 2淋巴结触诊：部位、范围、大小、 形状、硬度、压痛、活动度、热感等 6.嗅诊：坏疽性牙髓炎腐臭味 7.咬诊：创伤牙合 8.牙髓活力检查 1冷测法：冰棒或冷水 2热测法：热水或热牙胶,3电测法二)辅助检查法： 1.X线 牙片 其他：各平片、造影、CT、MRI 2.局麻：确定疼痛部位 3.穿刺：鉴别肿块内容物 4.实验室检查：常规、生化等,门诊病历书写,1.总要求： 完整：几大项填全 摘要：不繁杂 准确：疾病描述,2.特点： 1处理：即治疗内容要详细记录 2建议或治疗计划,重要性,法律文重要性件：纠纷事故的鉴定依据诊断依据治疗及手术记录科研资料保证治疗的连续性医疗质量的控制,必要性,医生应尽的义务保障医疗安全保护医生权益提高医疗质量（规范化操作）水平的表现、质量的保证、工作的证据,病历是证据,证明医疗行为是合法的证明医疗行为完成了告知义务证明医疗行为是符合规范的 证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损害,相关法律,中华人民共和国职业医师法 第二十三条：.按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定处方管理办法,病历的定义,依据卫生部、国家中医药管理局卫医发2002190号文件 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历,基本要求,严肃对待、认真记录完整准确、层次分明清楚签名、承担责任一定形式、文字通顺文字工整、清晰易辨前后一致、符合逻辑,基本格式,常规资料主诉现病史既往史：可略检查诊断处理签名,常规资料,姓名性别年龄住址联系方式籍贯药物过敏史X线片号,主诉,记录来诊要求或症状用病人的语言不超过18个字要包含症状、部位、时间三要素有些主诉可不含发病症状或者时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状,现病史,现在的病情针对主诉询问描述疾病的经过相关治疗经历,既往史和家族史,一般健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液疾病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史遗传家族史：口腔肿瘤、牙周病、发育性目前服用药物：例抗凝药,检查,以主诉为重点检查按照一定的顺序检查： 先整体后局部（注意全身重症疾病） 先颌面后口腔 先牙体后牙周 先主诉后其他注意常见病和多发病,诊断,主要诊断次要诊断可疑诊断或印象依据充分、名称正确三次就诊不能确诊应及时请上级会诊,会诊,个人不可能全能会诊转诊应为常规科内会诊或院内会诊院外会诊或国际会诊会诊是提高能力的重要途径,治疗计划,按病情缓急全面制定治疗步骤确定每次工作的内容确定疗程及治疗周期必要时附图表显示简明治疗方案 告知并取得患者或其监护人（儿科）的书面同意（签字）,知情权,患者的权利医方的义务包括病情、医疗措施、医疗费用、医疗风 险等纠纷率：美国16% 德国10% 中国1%,处置记录,牙位记录：7A AB CD治疗经过记录：所采取详细治疗步骤及处理所用药品记录特殊检查记录按照临床技术操作规范完成治疗过程疑难病治疗超过疗程及时请会诊,处置建议,预约复诊日期复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题并征求患者同意下一步需做的治疗和其他辅助检查例：1.建议2周后做牙冠修复 2.嘱如痛自服消炎药，不要用患侧咀嚼，防劈裂,复诊记录,承上启下记录前次治疗后的反应本次治疗的措施下次拟做治疗,医师签名,字迹清楚签全名不准代签表明医疗的合法性,病历举例,主诉：右上前牙肿痛3天现病史：前牙上午开始，无诱因突感右上中切牙痛，初不剧烈。有间歇期，后渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身伴稍感不适，但体温不高。检查：一般情况好，体温正常，上唇轻度肿胀，开口无障碍，1近中邻唇深龋.探(-),扣(+) 松(+) 电活力测试(-) 根尖部牙龈粘膜程半球形隆起 ，充血、发红，触之有波动 并伴有压痛 2 伴有轻度扣痛 6牙合面龋洞深达牙本质浅层 探（-） 冷（-）诊断： 1 急性牙槽脓肿 6 中龋治疗计划： 1 消炎后做RCT 6 充填治疗,处置： 1 开髓、拔髓、3%H2O2冲洗、 CP棉球开放 6 去除腐质、制备洞型、光固化树 脂修复下次治疗计划：1 去除腐质 根管