抗菌药物在外科感染中的合理完整版本.ppt

1 抗菌药物在外科感染中的合理应用 江阴市人民医院陈祥生Tel 86879008 2 参考资料 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 草案 篇2003 6 2006 7发表于 中华外科杂志 中华实用外科杂志 抗菌药物临床应用指导原则 2004 8 19卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会 中华外科杂志编委会 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部 卫办医政发 2009 38号 近几年杂志资料 结合本院情况和本人体会 3 本着简单实用的原则 汇报三个方面 一 要重视抗菌药物的合理应用二 外科感染的三类常见致病菌三 外科使用抗菌药物的九个基本理念 4 一 要重视抗菌药物的合理应用 据报道 目前我国使用抗菌药物存在的突出问题 1 使用率高 在医院排名前10位的药品中 抗菌药物占2 6种 使用率 80 卫生部规定58 2 起点高 新特药 进口药及高价药比例大 3 联合用药率高 甚至3联 个别有4联者 4 变换率高 无一定规范 凭个人习惯用药 品种 剂量 次数 给药途径 疗程选择不当 5 细菌送检率低 一般仅10 20 规定 50 院内感染病人的病原学送检率应 80 5 1 疗效下降 甚至失败 给病人生命造成影响 2 不良反应增多 3 卫生资源浪费 4 增加和强化细菌耐药性 如 肺炎链球菌耐青霉素从5 1995年 35 2004 对大环内酯类耐药的比例更高达70 MRSA从20 1989 50 2003 喹诺酮类耐药率迅速上升 有报道大肠杆菌达70 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从1 1996 19 2002 可能面临 后抗生素时代 或陷入 无药可选 的困境 6 我院铜绿假单胞菌耐药率708株 2005 8 2007 9 耐药率较低的前5位 1 头孢哌酮 舒巴坦钠 舒普深SCF 27 5 2 哌拉西林 他唑巴坦 TZP 60 3 3 亚胺培南 IMI 63 8 4 莫西沙星 MXF 68 4 5 庆大霉素 GM 70 0 7 二 外科感染的三类常见致病菌 一般认为 G 杆菌约60 G 球菌约30 35 其余为真菌 5 10 最常见 金葡菌 大肠杆菌和铜绿假单胞菌 分别占全部分离菌的15 19 合计50 以上 比较常见 凝固酶阴性葡萄球菌 肠杆菌属 不动杆菌 克雷伯菌属 肠球菌 厌氧类杆菌 等 我院2006 10 1 2007 9 30共检出细菌3523例次 其中 G 菌占52 5 1850 G 菌占20 8 733 真菌26 4 931 白色念珠菌占念珠菌的73 4 细菌谱有较大变化 8 G 杆菌中 1 铜绿假单胞菌占总数的17 1 708 3523 2 大肠埃希氏菌占13 9 574 其中ESBL 超广谱 内酰胺酶 占60 6 348 3 不动杆菌占总数的10 3 427 4 肺炎克雷伯菌占7 6 316 其中ESBL 占43 4 G 球菌中 1 金葡菌占总数的14 7 609 3523 其中MRSA 耐甲氧西林金葡菌 占93 6 2 表皮葡萄球菌占总数的3 5 143 其中MRSE 耐甲氧西林表葡菌 占90 9 9 三 外科使用抗菌药物的九个基本理念 一 诊断为细菌性感染者方有用药指征1 根据症状 体征 辅助检查初步诊断细菌性感染 2 病原检查确诊为细菌性感染 3 其他 由真菌 分支杆菌 包括TB 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体 部分原虫的感染 如果 1 缺乏细菌和上述病原微生物感染的证据 2 病毒性感染 均无指征应用抗菌药物 10 基本理念 二 预防感染不能迷信抗菌药1 开放性损伤 彻底清创 才是预防感染的关键 2 术野感染和术后肺炎的预防 围术期的综合措施如 术前 积极改善病人全身状况和重要器官功能 科学备皮 处理并发病 糖尿病 肝硬化 COPD 术中 加强无菌操作和严格消毒 术后 正确护理 并发病处理 合理用药等 3 下列情况不宜常规预防用抗菌药 休克 心衰 肿瘤 昏迷 应用肾上腺皮质激素 11 但不排斥部分手术预防用药 手术部位感染 SSI 的预防1 概念 手术后30天内 如有人工植入物 在1年内 发生在切口和手术所涉深部器官或腔隙的感染 约占全部医院感染的15 外科患者医院感染的35 40 不泛指术后一切感染 如肺炎等 目前将切口分为4类 感染率 清洁切口 闭合创伤 手术未进炎症区 心血管 N 乳甲 1 清洁 污染切口 涉及呼吸 消化 泌尿生殖道但无污染7 污染切口 新鲜开放伤 急炎未化脓 三道明显污染20 污秽 感染切口 陈旧伤口 已化脓或穿孔40 12 2 预防性应用抗生素的具体适应证 进入消化道 呼吸道 泌尿生殖道的手术 类切口 使用人工材料或人工装置的手术 如心脏人工瓣膜置换 人工血管移植 人工关节置换 腹壁大块人工材料修补 类清洁大手术 手术时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅手术 心脏和大血管手术 门体静脉分流或断流术 脾切除术 眼内手术 有感染高危因素高龄 糖尿病 免疫功能低下 营养不良一句话 用于部分 类 类切口手术附 已有严重污染的多数 类切口及 类切口手术 如开放创伤 消化道穿孔等 应在术前即开始治疗性抗菌药物 术中及术后继续应用 不列为预防性应用 13 3 预防用抗生素的选择 原则 广谱 有效 杀菌剂 安全 价廉 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 多为葡萄球菌 首选一代头孢 唑啉 拉定 进入胸 腹 盆腔空腔脏器的手术 多为G 杆菌 多用二 三代头孢 呋辛 曲松 噻肟 下消化道 某些妇产科及经口咽部黏膜的头颈手术 需覆盖肠道G 杆菌及厌氧菌 多用二 三代头孢 或哌拉西林 加甲硝唑 肝胆系统手术 可用头孢曲松或头孢哌酮 附 病人不宜用头孢时 针对葡萄球菌 链球菌可用克林霉素 针对G 杆菌可用氨曲南加克林霉素 喹诺酮类 万古霉素 氨基糖苷类一般不作预防用药 14 颈部外科 含甲状腺 手术头一乳房手术头一腹外疝手术头一经口咽部粘膜切口大手术头一 甲硝唑心脏手术头一二周围血管外科手术头一二一般骨科手术头一植入物骨科手术头一二 曲松 内固定 脊柱融合 关节置换 15 胸外科手术 食管 肺 头一二 曲松神经外科手术头一二 曲松泌尿外科手术头一二 环丙胃十二指肠手术头一二肝胆手术头二或曲松或哌酮 舒阑尾手术头二或噻肟 甲硝唑结 直肠手术头二或曲松或噻肟 甲妇产科手术头一二或曲松或噻肟涉及阴道 甲剖宫产头一 结扎脐带后给 16 有人提出 为什么不用青霉素 头孢唑啉 拉定胜过青霉素 不仅对G 球菌作用强 且作用部分G 杆菌 大肠 变形 克雷伯 流感嗜血 产气肠杆菌等 青霉素抗菌谱 一放 线菌 螺 旋体 二杆 白梭 球 G阴阳 第三季度我院细菌耐药监测出1384株菌株 G 菌255株占18 42 前三位是 金黄色葡萄球菌 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌 对青霉素耐药率分别为96 2 100 97 6 17 4 预防性抗生素的应用方法 1 切皮前30min给药 应在手术室用 2 30min内静脉滴完 不宜加入大瓶液体滴 3 药物有效浓度应能覆盖手术全过程 常用的头孢菌素血清半衰期为1 2h 当手术延长到3 4h 或失血量大于1500ml 应补充一个剂量 或一开始即用头孢曲松T1 2为8h 4 短程使用 一般仅24h 无需用到拆线 部分病人可用48 72h 限于有感染高危因素 或接受 类手术 或应用假体及植入物 18 基本理念 三 抗菌药物替代不了外科干预 外科感染的治疗 综合措施 抗菌消炎 充分引流 维护机体免疫功能 内环境稳定 营养 治疗并发症等 抗菌药物只是措施之一 在有手术指征的严重感染时 不能依赖抗生素 该出手时就出手 如 感染组织或脏器的切除 脓肿或感染性血肿的引流 感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通 坏死组织或异物的清除 必要时持续冲洗等 19 基本理念 四 重视微生物学检查 合理用药的基础 临床诊断正确 微生物学检测 重视标本送检 细菌培养 药敏 产酶或其他检测 1 早查 未用抗生素前就查 注意采集手段的科学性 2 快查 细菌培养加药敏是基本检查 但简单的涂片染色 有时可很快有所启发 如发现霉菌丝或孢子 抗酸染色阳性杆菌 大便涂片见粗大G 杆菌或G 球菌葡萄状 脑脊液涂片见G 球菌3 复查 如病情不见好转 诊断不明应反复查 结合影象学检查结果针对查 如脓肿穿刺 广泛收集标本认真查 如疑有二重感染时 包括病理切片 如TB 曲菌 20 细菌培养和药敏结果不能简单对号入座普通细菌培养阴性 不能否定厌氧菌 真菌 结核 支原体等 痰培养见铜绿假单胞菌 不能马上诊断铜绿假单胞菌肺炎 应结合病情综合分析 是否有假阳性或污染菌 如遇克雷伯杆菌或大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药 要想到可能产超广谱酶ESBL 不宜再用三代头孢 改用加 内酰胺酶抑制剂的 内酰胺类 氨基糖苷类或碳青霉烯类 若遇阴沟肠杆菌 不动杆菌 拘椽酸杆菌 铜绿假单胞菌等对全部三代头孢 头霉素耐药 细菌可能高产AmpC酶 应该用头孢四代或碳青霉烯类 不再用青 二三代头孢或加 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 如培养出肠球菌 不一定是腹膜炎的主要致病菌 只有当针对G 杆菌的药物治疗无效 且多次培养出肠球菌 才需对其进行治疗 21 基本理念 五 经验治疗必须考虑的五条经验 抗菌治疗一般都开始于未获得细菌培养和药敏结果前 1 先初步估计病源菌种 根据诊断 分析常见致病菌 皮肤 胃肠 肝胆胰 腹腔 神外 胸心 泌尿 骨科 烧伤 诊断不明 根据感染部位 性质 脓液特点 估计致病菌 2 熟悉常见病原菌的抗生素选择 不拘泥于个人狭隘经验 应适当结合本院微生物学检测资料3 了解药物不良反应 ADR 把安全放在重要位置4 三种特殊的经验用药法 5 加强学习 深入了解本科室常用抗生素 22 1 初步估计致病菌种A 根据诊断 考虑常见致病菌 皮肤软组织感染 毛囊炎 疖 痈 浅表创面感染 新生儿皮下坏疽多为金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌 急性蜂窝织炎 丹毒 急性淋巴管炎多为化脓性链球菌褥疮多为G 肠杆菌和厌氧菌 另 气性坏疽 梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎 由厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌 彻底清创 应用青 克林 坏死性筋膜炎和进展性细菌协同性坏疽 菌种多 发病急 使用碳青霉烯类加甲硝唑 23 胃肠外科感染 在胃酸缺乏 胃癌 胃出血或幽门梗阻的患者中 胃液的含菌量增高 105 107 ml 多为口腔菌群 链球菌 酵母菌 梭状芽孢杆菌等 消化道越向下 G 杆菌量越多 直肠细菌浓度可达1010 1012 ml或g粪便 其中90 以上为厌氧菌 术后感染 多为混合感染 需氧的G 肠杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌等为主 少数为肠球菌和假单胞菌 和厌氧菌 脆弱类杆菌 长期免疫抑制药 广谱抗菌 皮质激素和抗酸者可能出现真菌 一代头孢 抗G 球菌的青霉素类 大环内酯类及万古霉素 不作为胃肠外科感染经验用药 24 肝胆胰外科感染 肝脓肿 阿米巴性无菌生长 血行性金葡菌 腹胆源性G 肠道杆菌 厌氧类杆菌 铜绿假单胞菌 胆囊炎 胆管炎 G 肠道杆菌 3 4 厌氧类杆菌 以急性胆管炎多见 铜绿假单胞菌 发病数天后 尤其有胆肠吻合或胆道支架者 不动杆菌 胆源性菌血症 重症胆管炎患者40 50 可发生 多为G 肠杆菌 大肠杆菌1 2 其次绿脓杆菌 不动杆菌 厌氧类杆菌 20 左右 梭状芽胞杆菌 6 25 胆源性胰腺炎 同胆系感染菌种 G 肠道杆菌 包括绿脓杆菌 厌氧类杆菌 肠球菌 起病久用抗菌素后可出现不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 假单胞菌属 真菌等条件致病菌 重症急性胰腺炎 常为混合感染 G 或 和G 需氧菌和厌氧菌 存在真菌感染危险因素者 可合并真菌感染 选用易透过血胰屏障 局部抗菌浓度高者 三代头孢 噻肟 唑肟 曲松 他啶 头孢哌酮 舒巴坦 半合成青霉素类 美洛西林 哌拉西林 氟喹诺酮类 氧氟沙星 环丙沙星 其他 亚胺培南 克林霉素 甲硝唑 而头孢唑啉 头孢布烯 万古 氨基糖苷类不适合 26 腹腔感染 原发性腹膜炎 G 肠杆菌 3 5 少量假单胞菌 厌氧菌1 5 混合感染 含肠球菌 链球菌肠 10 继发性腹膜炎 多由空腔脏器穿孔 坏死 跨壁感染 或细菌在腹腔内接种 上腹为主者 主要G 杆菌 少量铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠球菌 厌氧菌不突出 下腹 盆腔为主者 厌氧菌 G 杆菌 腹 盆腔脓肿 后期脓肿形成与厌氧菌关系密切 其它G 肠道杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠球菌 透析性腹膜炎 多为金葡菌 而G 杆菌仅10 27 神经外科感染 1 常见感染菌 主要为G 球菌 金葡菌为首 次为表葡菌 链球菌 少部分混合感染 包括G 杆菌 开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎 多由葡 链球菌引起 也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌 闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折 脑脊液漏 常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌 分流术后 常由表皮葡萄球菌和肠道杆菌引起 28 2 根据抗菌药物通过血脑屏障的能力可分三类 能通过正常血脑屏障 氯 SD SMZ TMP 甲硝唑 大剂量时能部分通过或能通过炎症脑膜 青 头孢 氨曲南 美洛培南 万古 磷 氟喹诺酮类 不能通过血脑屏障 氨基糖苷类 多粘菌素 大环内酯类 四环素类和克林霉素 3 经验选药 脑膜炎 首选氨苄西林加头孢3代 或头孢噻肟加万古霉素 青霉素过敏者 氯霉素 或万古 加SMZ TMP 脑脊液涂片革兰染色找细菌 为选药提供快速依据 29 胸心外科感染 脓胸 儿童多为金葡菌 肺炎链球菌 亚急性或慢性者多为厌氧菌和G 杆菌 大肠 绿脓 纵隔感染 金葡 凝固酶阴性葡萄球菌 绿脓杆菌为主 手术后肺炎 POP G 杆菌为多 大肠 肺炎克雷伯 绿脓 沙雷菌 其次金葡菌 约1 5是混合感染 呼吸机相关肺炎 VAP 机械通气 MV 4天后易见 早期轻症肺炎链球菌 MSSA 流感嗜血杆菌 后期重症以G 杆菌为主 1 2为假单孢菌 少数MRSA 真菌 感染性心内膜炎 多G 球菌 草绿链 金葡和肠球菌 人造瓣膜心内膜炎早期由金葡或肠杆菌 1年后链 葡常见 30 7 骨和关节感染 1 骨髓炎 急性 多为金葡 链球菌 尤其青少年 老年可G 杆菌 慢性骨髓炎 金葡 急性发作 G 肠杆菌 绿脓杆菌 骨折复位内固定术后 金葡 G 肠杆菌 绿脓杆菌 足底钉刺伤后 绿脓杆菌多见 2 化脓性关节炎 成人化脓性单关节炎 金葡菌 占2 3 类风关多见 溶血链球菌 占1 5 糖尿病人多见 少数G 杆菌 占1 10 老年和慢性病者多见 关节穿刺或关节镜术后 表葡菌 金葡菌 肠杆菌科 31 3 骨与关节结核 TB菌 4 骨科人工植人物感染早期感染 术后1月内 迟发感染 术后1月 2年 最常见 晚期感染 术后2年以上 先针对葡萄球菌 苯唑 氯唑 头孢一代 克林 若MRSA频发 宜用万古 疗效不好时覆盖G 杆菌 加用头孢三代或碳青霉烯类 32 8 泌尿系感染主要是G 杆菌 少数可能是腐生葡萄球菌 急性单纯性下尿路感染 一般无明显全身症状多为大肠埃希菌 70 95 和腐生葡萄球菌 5 20 急性肾盂肾炎 多有全身症状大肠埃希菌 占80 以上 其他为G 杆菌和腐生葡萄球菌等 复杂性尿路感染菌种多G 杆菌 铜绿假单胞菌 变形及不动杆菌等 且多为耐药株 不去除导尿管很难控制 真菌感染 以念珠菌多见 不一定有典型症状 33 9 烧伤创面感染 复杂的多菌种感染 但以G 杆菌 如肠道杆菌等 为最主要 其他有金葡菌 铜绿假单胞菌等 围手术期 特别是大面积深度创面和已感染创面 多针对 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 鲍曼不动杆菌等 创面真菌感染多为曲菌 严重烧伤长期使用广谱抗生素 可发生菌群失调 全身播散真菌感染 以念珠菌多见 烧伤的感染性并发症 肺炎 泌尿系 化脓性血栓性静脉炎 化脓性骨髓炎和关节炎 参考相关标题 34 经验治疗考虑1 初步估计致病菌种 B 诊断不明时 根据感染的部位 性质 脓液特点 估计是哪类致病菌 例如 皮肤 皮下组织感染以G 球菌可能性大 腹盆腔 会阴 大腿根部感染常见G 杆菌 包括厌氧菌 局部蜂窝织炎严重 当心链球菌 敷料绿染 有霉腥味 极可能是铜绿假单胞菌感染 分泌物有特殊粪臭味 提示厌氧菌感染可能 病程迁延 发热持续 一般抗生素治疗欠效 或口腔黏膜霉斑 当心真菌感染 35 经验治疗考虑 2 熟悉常见病原菌的抗生素选择 不拘泥于个人狭隘经验 适当结合本院微生物学检测资料 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 可用糖肽类 万古 或去甲万古 次选替考拉宁 可联合利福平 氟喹诺酮类 附 我院对MRSA耐药率低的前5位是 万古霉素0 呋喃妥因5 2 利奈唑烷 恶唑烷酮类抗G 球菌 9 5 莫西沙星18 1 复方新诺明45 7 36 甲氧西林敏感金葡菌 MSSA 或甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MSCNS 首选耐青霉素酶青霉素 苯唑 氯唑 次选一 二代头孢 或氟喹诺酮类 可联合利福平 链球菌 肺炎链球菌除外 首选青霉素 次选耐酶青霉素 阿莫西林 或大环内酯类 红 罗红 阿奇 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐药率已超过50 选三代头孢或氟喹诺酮类 严重者万古类 37 G 杆菌 广谱青霉素 或加酶抑制剂 三代头孢 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 二代头孢 呋辛 孟多 A 产气杆菌 阴沟肠杆菌 拘椽酸杆菌 高产AmpC酶 四代头孢 吡肟 匹罗 或碳青霉烯类 氟喹诺酮类 B 不动杆菌 若耐 内酰胺类 含加酶抑制剂 氨基糖苷类 喹诺酮类 改用碳青霉烯类 多粘菌素B 附 我院不动杆菌耐药率较低的前5位是 舒普深7 5 亚胺培南14 2 莫西沙星25 8 哌拉西林 他唑巴坦29 2 氨苄西林 舒巴坦36 7 38 C 大肠杆菌 克雷伯杆菌 ESBL 添加 内酰胺酶抑制剂的 内酰胺类 氨苄 舒巴坦 阿莫 克拉维酸 替卡 克拉维酸 哌拉 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 附 我院大肠埃希菌耐药率较低的前5位是 呋喃妥因0 9 亚胺培南2 7 哌拉西林 他唑巴坦3 5 舒普深10 6 头孢吡肟42 5 附 我院克雷伯菌耐药率较低的前5位是 亚胺培南2 0 舒普深2 9 头孢吡肟7 8 哌拉西林 他唑巴坦9 8 妥布霉素19 6 39 铜绿假单胞菌 抗绿脓广谱青霉素类 派拉 三唑巴坦 替卡 克拉维酸 抗绿脓三代头孢 他啶 哌酮 抗绿脓氨基糖苷类 庆大 妥布 阿米 依替 奈替 氨曲南 四代头孢 碳青霉烯类 组合 附 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 可联用环丙沙星 氨基糖苷类 多粘菌素B 附 同时覆盖G 肠杆菌 厌氧菌和铜绿假单胞菌 临床多取联合用广谱青霉素 或二 三代头孢 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 与硝咪唑类 甲 替 奥 40 厌氧菌 脆弱类杆菌 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 克林霉素 但一般不单独用 附 同时覆盖G 肠杆菌和厌氧菌 哌拉西林 添加 内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 但缺乏抗铜绿假单胞菌的活性 附 深部脓肿 败血症等常规细菌学检查阴性时 往往源于厌氧菌感染 肛周 腹部和肺部感染和脓肿 厌氧菌和需氧菌混合感染率达72 92 G 厌氧菌 类杆菌 居多 41 经验治疗考虑 3 了解药物不良反应 把安全放在重要位置抗生素引起者约占药物不良反应 ADR 总数的50 尽管有些药物效果较好 但若其不良反应对患者有严重影响 应权衡利弊 慎重选择 例如 老年人 肝 肾功能不全的病人 应慎用或不用已知对肝 肾有损害或需经肝 肾排泄的药物 儿童禁用氨基糖苷类 氟喹诺酮类 氯霉素 妊娠和哺乳期妇女除了青霉素类 头孢类 红霉素 磷霉素相对安全外 许多抗生素对母体 胎儿和婴幼儿有害 癫痫患者或有癫痫史者慎用氟喹诺酮类 42 经验治疗考虑 4 三种特殊的经验用药法 降阶梯疗法 重拳出击降低危及生命严重感染死亡率的一种策略 多选广谱 高效 耐酶 病变组织内浓度高的药物 4 7天即转目标治疗 序贯疗法 临床感染已改善或控制 无胃肠吸收障碍时 可用敏感抗生素口服制剂 节省医疗资源 缩短住院时间 减轻经济负担 常用 内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 提倡轮换用药 长期单一使用 会促使过早发生耐药 注意发挥老抗生素的作用 如青霉素对链球菌 除肺炎链球菌 仍有较高敏感度 适于烧伤游离植皮用 43 经验治疗考虑 5 加强学习 深入了解本科室常用抗生素 要求临床医生平时要加强学习 根据本专科常见致病菌种类 明确本专科常用抗生素 认真组织阅读常用抗生素药物说明书是个好办法 逐字逐句学 仔细琢磨 了解其抗菌谱 适应证 药代动力学和不良反应 了解药物不良反应 不仅要看说明书 还要看有关文献 因为有些不良反应是临床广泛使用后才发现的 44 六 目标治疗细审视 一旦获得细菌培养和药敏结果 应重新审视或修改原方案 进行针对性目标治疗 制定方案 包括 1 抗生素品种选择根据药敏提示 结合药代动力学特征 病员具体情况 病情 疗效 经济条件 药物经济学等 2 给药剂量 治疗剂量高限 重症感染 如败血症 感染性心内膜炎等 和抗菌药物不易达到部位的感染 如中枢神经系统 治疗剂量低限 轻症感染 如单纯性下尿路感染 45 男74岁 左斜疝修补 术前 8 15 头孢拉定3g静滴 术中 9 55 又用3g 术后3g静滴Bid 2天 引起肾功能损害 说明书 头孢拉定成人0 5 1 0g 次 Q6h 男8岁 左食中指末节损伤清创术后 0 9 NS100ml 头孢西丁1g静滴Bid 7天 但药品说明书上写明 儿童用药 未进行该项实验且无可靠参考文献 女52岁经腹胆囊切除 术后头孢西丁2g静滴Bid 替硝唑0 8静滴Qd直到第10天出院 抗厌氧菌作用重叠 且用药时间太长 70岁病人术后0 9 NS100ml 头孢呋辛3 0静滴Bid 查看输液卡 发现所谓的Bid 实际上在两次输注间仅仅隔了1小时 应头孢呋辛成人0 75 1 5g 次 Q8h 46 3 给药途径 轻症感染可选口服吸收完全的抗菌药物 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 鞘内给药只限于如中枢神经系统感染时 脓腔内注入包裹性厚壁脓肿 创面用药某些皮肤表层及口腔黏膜的感染 禁止将主要供全身应用的品种作局部用药 青霉素类 头孢菌素类等易过敏反应的药物不可局部用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 47 4 给药次数 按药代动力学和药效学相结合的原则 间隔时间要考虑血药浓度 峰值 谷值 最小抑菌浓度MIC 最小杀菌浓度MBC半衰期T1 2 抗生素后效应 PAE 的时间长短 浓度依赖性抗生素 在一定范围内PAE的时间与抗菌药物血药峰值浓度呈平行关系 一日量一次给药 可提高峰浓度 显著超过MIC 并维持24h 如 氟喹诺酮类 特别是第四代 氨基糖苷类 大环内酯类 红霉素例外 48 时间依赖性抗生素 消除半衰期和PAE时间都较短 投药原则是 缩短间隔时间 使24h内有60 以上 14h 血药浓度高于致病菌 一日多次给药 q6 8h 如 青霉素类 头孢菌素类 其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等 49 5 联合应用要有明确指征 病原菌不明的严重感染 特别是免疫缺陷者 混合感染和重症感染 单一抗菌药物不能控制 耐药菌株感染 单一药物不能控制的 特别是医院感染 需长期用药并防止细菌耐药 结核病 深部真菌 SBE 有协同或相加作用 如 内酰胺类与氨基糖苷类联合 内酰胺类抗菌药与 内酰胺酶抑制剂的联合 两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎 但是 应避免一些问题 如 50 作用机制相同的抗菌药物联用 如 青霉素钠 头孢曲松钠 青霉素钠 氨苄青霉素钠 阿米卡星 庆大霉素 可因竞争共同靶位而拮抗 甚至诱导耐药菌株 交叉耐药 毒性 浪费药物 患者经济负担 毒性相同的药物联用 如 临床常氨基糖苷类 头孢菌素类合用 若阿米卡星 头孢一代 对肾脏功能不良者有可能增加危害 3种以上药物联用 一般限于结核等 否则不良反应 51 6 疗程 一般急性炎症 用至体温正常 症状消退后3 4天停药 应避免盲目的长期应用 但败血症 骨髓炎 深部真菌病 结核病 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 等需较长疗程方愈 并防止复发 用药不宜过于频繁更动 一般应观察3天 效果好的不轻易改方案 治疗反应不好时 应根据下述可能的原因采取对策 52 药效不佳的可能原因 三不 不准 不针对 未覆盖 耐药 混合感染 不力 增加剂量和次数 或联用其它抗生素不浓 如胰腺感染用药不能通过血 胰屏障 出现二重感染 真菌 或其它致病菌 存在手术必要 恰当辅助检查 该出手时就出手 合并其它问题 漏诊或误诊 其它部位感染 切口 吻合口瘘 肺炎 其它种类感染 病毒 真菌 不敏感的少见菌种 其它原因 导管热 药物热 糖尿病 肿瘤热 残留炎症吸收热 免疫功能不良 53 八 注意特殊人群的用药差异 1 年龄 早产婴 新生儿 老年人 主要由肾排泄的氨基糖甙类 一代头孢等必须慎用 有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留 新生儿肝功能发育不全 大剂量氯霉素可引起灰婴综合征 磺胺类药物可引起核黄疸 18岁以下禁用喹诺酮类 2 妊娠和哺乳期 青霉素类 头孢类 红霉素 磷霉素相对安全 氨基糖苷类 万古霉素类对母体和胎儿均有毒性 四环素类 喹诺酮类 利巴韦林等有致畸作用 禁用 54 3 肾功能不全 可原量 或略减 使用 肾功能轻度减退 内酰胺类 阿莫 哌拉 氨苄 美洛 苯唑 头孢曲松 哌酮 噻肟 大环内酯类 克林 甲硝唑 环丙 氯霉素 异烟肼 利福平 酮康唑 两性霉素B 伊曲康唑口服液 可用 但必须减量 肾功能中 重度减退 部分 内酰胺类 青 羧苄 头孢一 二 三 四代 碳青酶烯类 喹诺酮类 林可 氨曲南 氟康唑 吡嗪酰胺 尽量不用 要用必须减量 氨基糖苷类 万古类 多粘菌素替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静注液 复方新诺明 禁用 四环素族 多西环素例外 呋喃类 萘定酸 特比萘芬 新霉素 长效磺胺类和对氨基水杨酸 PAS 55 4 肝功能不全 肝功能减退 肾功能尚好 用青 头孢唑林 他啶 万古类氨基糖苷类 亚胺培南 氟喹诺酮类 氨曲南 多粘菌素类 肝肾功能均减退需减量使用 广谱青霉素类 哌拉 美洛 羧苄 阿洛 三代头孢 哌酮 曲松 噻肟 噻吩 红 克林 甲硝唑 伊曲康唑 氟胞嘧啶 尽量不用 要用必须减量 大环内酯类 不包括红霉素酯化物 林可 异烟肼 培氟沙星 禁用于肝脏疾病 四环素族 磺胺类 两性霉素B 红霉素酯化物 氯霉素 利福平 氨苄西林酯化物 特比萘芬 酮康唑 咪康唑等 56 5 免疫缺陷患者感染 继发性细胞免疫缺陷 肿瘤病人放化疗 器官移植 免疫抑制剂 结核 AIDS 易细菌 真菌