酸碱平衡紊乱临本六版

Acid-base Disturbance,第四章 酸碱平衡紊乱,教学大纲1.熟悉酸碱平衡调节、反映酸碱平衡常用指标及其意义。2.掌握酸碱平衡的概念、单纯性酸碱平衡紊乱类型、病因、发病机制和对机体的影响。3.熟悉酸碱平衡紊乱防治的病生基础。4.了解混合性酸碱平衡紊乱概念、分类、原因及特点。,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,概述正常酸碱的来源及调节酸碱平衡紊乱的分类反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱,人体适宜的酸碱度用动脉血pH表示是7.35-7.45，平均值为7.40。这种维持体液pH值相对稳定的过程，称为酸碱平衡(acid-base balance)。,酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)：有些病理情况可引起酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏。,What is Acid ? What is Base ?,在化学反应中能释放出H+的化学物质称为酸。能接受H+的化学物质称为碱。,概 述(1),酸碱的概念,体内酸与碱的关系,酸 碱,H2CO3 H+ + HCO3NH4+ H+ + NH3H2PO4 H+ + HPO42HPr H+ + Pr,概 述(1),酸碱的来源及调节,（一）酸来源,酸挥发酸（H2CO3）固定酸,经肺呼出,1.挥发酸(volatile acid),呼吸性调节,2.固定酸(fixed acid),H2SO4,HCl,有机酸,经肾排出,H3PO4,肾性调节,概 述(1),酸碱的来源及调节,酸多于碱 PH7.357.45 Why？,概述(1),（二）调节,血液的缓冲,酸碱的来源及调节,（防止H浓度发生显著变动 ）,血液缓冲系统 由一种弱酸和它相应的缓冲碱组成。 其作用是当体液中酸或碱的含量变化时，缓冲对通过释放或吸收H+，减轻pH的变动程度。,1、体液的缓冲系统,全血中的缓冲系统,全血中各缓冲系统的含量与分布,表4-1 体液的缓冲系统 缓冲系统 构成 存在部位 缓冲特点 碳酸氢盐 HCO3-/H2CO3 细胞内、外液 血浆中缓冲固定酸 的主要系统，不能 缓冲挥发酸 磷酸盐 HPO42/H2PO4- 细胞内、外液 主要在细胞内缓冲 蛋白质 Pr-/HPr 血浆及细胞内血红蛋白 Hb-/HHb 红细胞内 缓冲挥发酸的主要 HbO2-/HHbO2 系统,碳酸氢盐缓冲系统,HCO3-/H2CO3,特点: HCO3-与H2CO3的浓 度比决定血pH高低,Henderson-Hasselbalch方程,pH=pKa+lg,HCO3,H2CO3,=pKa+lg,20,1,= 6.1 +1.3 = 7.4,缓冲特点,缓冲固定酸，不能缓冲挥发酸含量多；缓冲能力强；可开放性调节；不彻底，直接受肾、肺调节。,组织细胞的缓冲,RBC肌细胞骨细胞,细胞内缓冲体系： 磷酸、蛋白,2. 肺的缓冲,概述(1),CA,调节血浆碳酸浓度， 以维持NaHCO3/H2CO3的比值为20/1，保持血pH值的相对恒定.,1.中枢调节,PaCO2,二氧化碳麻醉（narcosis）,高浓度CO2对中枢神经系统产生的抑制作用 。,2.外周调节,PaO2、pH、PaCO2,(peripheral regulation),概述(1),肾的调节,排酸保碱，调节固定酸，维持血浆HCO3-浓度,特点,作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。,途径,NaH交换、重吸收HCO3-、 酸化尿液、分泌氨。,途径一：泌氢，重吸收NaHCO3（90%）,近端肾单位,远端肾单位：重吸收NaHCO3。,远端肾单位：磷酸盐酸化,途径三：泌NH4+,重吸收NaHCO3（主要发生在近曲小管）,肾调节:,酸中毒时：先:肾小管上皮细胞泌氢,重吸收HCO3-磷酸盐酸化 ，泌NH4+生成新的NaHCO3。 碱中毒时： NaHCO3生成和重吸收减少。,Ca3(PO4)2+4H+ 3Ca2+2H2PO4,慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：,血液缓冲系统： 反应迅速；但缓冲作用不持久。组织细胞的缓冲： 作用强，34h起作用，但易造成电解质紊乱肺的调节： 效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5天）,总之，当内源性固定酸过多时：,H2CO3靠肺调节,HCO3靠肾重吸收补偿,A堆积靠肾排出,从而保持pH恒定。,酸碱平衡紊乱,概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱,(Classification of acid- base disturbances),pH,酸中毒 碱中毒,酸碱平衡紊乱的分类,H2CO3 (1),pH ,代谢性(碱),呼吸性(酸),代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,反映酸碱平衡常用指标,1. pH2. PaCO23. SB 与 AB4. buffer bases (BB)5. base excess (BE)6. anion gap (AG),血气分析仪: 判断酸碱状态的主要工具. 它能自动测出pH（或H+）和PaCO2，并根据HendersonHassalbalch公式计算出HCO3-及其他酸碱参数（blood-gas analysis parameter)。 血气分析的主要理论依据：血液pH主要取决于 血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓冲酸与碱的比例。,常用指标,1.pH和H+浓度,由于血液中H+很低，常用pH 表示,1） pH的定义：H+的负对数,2） 正常值 ： 7.35 7.45 （平均：7.40）,酸中毒 正 常 碱中毒,极限6.87.357.45 7.8极限 H+ 45 35nmol/L,pH主要取决于HCO3-与H2CO3 比值(7.4时为 20/1) 它只是反映酸碱度的指标，不能完全判断是否有 酸碱平衡紊乱的存在及其类型. （呼吸性酸碱失衡/代谢性酸碱失衡）,3）意 义, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性某些混合型无紊乱,例：,常用指标,2. PaCO2,血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力。,正常值,3346 mmHg (4.396.25kpa),意义,唯一的呼吸性指标。反映呼吸性因素,46 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,16, 代酸),意义:,肾功能减退 酸性产物,乳酸血症酮血症外源性阴离子存积： 甲醇中毒、水杨酸中毒,AG 见于,常用指标小结,1、区分酸碱中毒：pH2、反映代谢因素指标：SB，BB，BE， 3、反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与SB差值4、AB：既反应代谢性因素，又反应呼吸性因素5、AG：仅用于判断代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡紊乱,.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),单纯型,概念,以血浆 HCO3- 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,1)固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒,2)酸的排出：严重肾衰 体内固定酸排出,RTA 型 集合管泌氢减少H+在体内蓄积,3)外源性酸摄入过多：水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多,酸多 (消耗HCO3-):,4)高血钾：使细胞外H+ , HCO3- ,1. 原因与机制,1) HCO3-丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含 HCO3-的碱性肠液大量丢失。,3) 血液稀释性HCO3-：大量输入G.S或N.S。,2) HCO3-回收： RTA 型 碳酸酐酶活性，近端肾小管对HCO3-重吸收； 使用碳酸酐酶(CA)抑制剂 肾重吸收HCO3- ,碱少:,肾小管性酸中毒：(renal tubular acidosis, RTA) 是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病, 而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时,尿液却呈碱性或中性。主要包括两种类型: 型肾小管性酸中毒: 集合管主动泌H+功能 ，造成H+在体内蓄积,导致血浆HCO3- 。 型肾小管性酸中毒: 碳酸酐酶活性, 使近曲小管上皮细胞重吸收HCO3-而随尿排出。,AG正常,单纯型,分 型：,单纯型,AG型代酸,见于：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾脏泌氢障碍、水杨酸中毒等,AG正常型代酸,见于：消化道直接丢失HCO3、轻、中度肾衰、肾小管性酸中毒、使用碳酸酐酶抑制剂、含氯酸性盐摄入,2. 代偿调节,单纯型,血液,肺,细胞,肾,酸中毒高血钾,3. 细胞内缓冲,(intracellular buffering),4. 肾的代偿,泌H 泌氨 重吸收HCO3- 尿呈酸性,(renal compensation),反应酸碱平衡指标的变化,原发性: pH SB AB BB BE继发性: PaCO2 血K ABSB,负值,3. 对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,心律失常,心收缩力,H+,减少Ca2+内流,减少肌浆网Ca2+释放,与Ca2+竞争和肌钙蛋白结合,儿茶酚胺：正性肌力作用,3. 对机体的影响,单纯型,(1)心血管系统,心血管系统对儿茶酚胺反应性,代酸,毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性,血管扩张,心缩力,pH预测值的最大值, CO2潴留，代酸+呼酸如实测值预测值的最大值， HCO3-过多，呼酸+代硷如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代硷+呼酸如实测值预测值的最大值， HCO3-过多，呼硷+代硷如实测值预测值的最小值, HCO3- 过少, 呼硷+代酸,1.溺水患者,抢救后血气： H7.15 PaCO280mmHg HCO3-27mmol/L, HCO3-=0.1PaCO2 =0.1(80-40)=4预计HCO3- =正常HCO3-平均值+HCO3-+/-1.5 =24+4 +/-1.5 =28+/-1.5 =26.529.5,2.女性,43岁,突发呼吸急促伴口腔周围麻痹感及手足麻痛感.血气：PaCO225mmHg,pH7.57、HCO3-22.5mmol/L, HCO3-=0.2PaCO2 =0.2(40-25)=3预计HCO3- =正常HCO3-平均值-HCO3-+/-2.5 =24-3 +/-2.5 =21+/-1.5 =19.525.5,3.溃疡病并发幽门梗阻患者,因反复呕吐入院,血气:pH7.49,PaCO248mmHg、HCO3-36mmol/L, PaCO2=0.7* HCO3-值+/-5 =0.7*(36-24)+/-5 =8.4+/-5 =3.4-13.4预计PaCO2=正常PaCO2平均值+PaCO2 =40+3.4-13.4 =43.4-53.4,思考题:,1. 糖尿病 7.3 30 16,慢支、肺气肿 7.33 61 36 伴肺部感染慢性心衰下肢 7.54 56 44 水