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文档简介

病例分析,基本情况,患者万某某，女，63岁，主因“摔伤致右髋部疼痛伴活动受限9小时”入院,现病史,患者于9小时前摔倒致右髋部疼痛，肿胀，活动受限，当即不能行走，疼痛局限，无放射，无麻木，受伤时无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、腹痛，伤后至当地医院就诊，行X线示：右股骨颈骨折（以报告为准），未做任何处理。,既往史,平素身体健康状况一般，无冠心病、高血压、糖尿病等病史，“帕金森”病史5年，口服左旋多巴治疗，病情控制尚可。无输血史，无手术史，无过敏史，无外伤史。,个人史：生于天津市，久居天津市。无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史。无吸烟史，无饮酒史，无冶游史月经史：14岁月经初潮，月经周期28天，经期7天。已闭经，在51岁闭经。婚姻生育史：婚姻情况：已婚，21岁结婚，配偶体健。生育状况：育子女2人，子女健康。家族史：家族中无遗传病、肿瘤等病史。,体格检查,生命体征平稳一般状况：平车入室，被动体位，平卧位，表情痛苦，面容急性病容。皮肤粘膜，全身浅表淋巴结无明显异常。,头部五官：未见异常颈部：未见异常胸部：未见异常腹部：未见异常神经系统：未见异常,专科检查： 望诊：右下肢可见短缩外旋畸形，皮肤未见淤血，瘀斑。触诊：右髋部压痛，纵向叩击痛，双下肢皮温不高，足背动脉搏动可触及。动诊：右上肢活动差，肌力级，右下肢活动受限，肌张力不高，肌力减退。量诊：右下肢短缩2cm。,影像学检查：骨盆X线（2016/02/20大韩庄医院）示：右股骨颈骨折 （以报告为准）。,股骨颈骨折,实验室检查：血常规：未见明显异常血生化：未见明显异常凝血：D-二聚体 0.8 （00.5） 部分凝血活酶时间 37.3 （22.032.0） 纤维蛋白原 4.817 （24）血筛：HBsAb 、 HBcAb 升高,初步诊断,1.右股骨颈骨折2.帕金森病3.骨质疏松症,拟诊讨论,1.右股骨颈骨折： 结合患者外伤史、症状、体征、影像学检查诊断明确。鉴别诊断：病理性骨折，股骨转子间骨折2.帕金森病：患者既往帕金森病史，口服多巴胺治疗，诊断明确。 3.骨质疏松症：影像学，既往病史,诊疗计划： 1.完善血常规，肝肾功能，电解质，血糖等相关检查。 2.卧床制动，予木板鞋固定患肢。 3.予消肿、止痛、抑酸、化痰、抗凝等药物对症治疗。 4.观察病情变化，择期手术治疗。,人工关节置换术指征：股骨颈骨折全身情况较好高龄,手术治疗： 患者行“右髋关节双极头置换术”，术后患肢木板鞋固定稳定，双下肢等长，伤口敷料包扎完好，无明显渗液，患肢感觉尚可，足背动脉可触及，活动差。予头孢西丁钠抗炎、消肿止疼，抑酸化痰，促骨折及伤口愈合等对症支持治疗,总结,1.询问病史时要仔细全面，不要忽略细节 2.诊断时除了结合症状，体征，实验
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