心脏性猝死的一级预防

,心脏性猝死(SCD)的一级预防,直击猝死！（残酷的事实）,2006年8月18日，著名小品演员、国家一级演员高秀敏因突发性心脏病在长春去世，年仅46岁,如果能早期诊断她为SCA高危患者，结局会是什么呢？,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,直击猝死！（残酷的事实）,2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,直击猝死！（残酷的事实）,2012年11月25日上午，中国歼15舰载机项目总指挥罗阳，在大连执行任务时，突发急性心肌梗死，经抢救无效在工作岗位上殉职，享年51岁,直击猝死！（残酷的事实）,2013年3月6日上午，第十二届全国人大代表、杭州市委副书记、市长邵占维同志在出席全国两会期间，突发心脏病，经全力抢救无效死亡，终年58岁。据专家诊断死因为恶性心律失常导致的心源性猝死,直击猝死！（残酷的事实）,2013年7月10日上午，武警西藏总队司令员（正军职）、全国人大代表郭毅力同志（少将警衔），因突发心脏病，经全力抢救无效，因公殉职，终年56岁,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的病人实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,院外存活率99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD的预防,SCD的一级预防,基础疾病治疗药物治疗ICD治疗,SCD的一级预防(1),基础疾病治疗先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行 介入或手术治疗冠心病者行血运重建术：占SCD的 50%70% - 对缓慢心律失常者植入心脏起搏器- 对快速性心律失常者行射频消融术,SCD的一级预防(1),去除各种诱因纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷,SCD的一级预防,基础疾病治疗药物治疗ICD治疗,SCD的一级预防(2),药物治疗抗心律失常药物受体阻滞剂 胺碘酮 非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物,挪威噻吗洛尔试验及-受体阻滞剂心脏发作试验,Nuttall SL, Toescu V, Kendall MJ. BMJ. 2000;320:581.,CAPRICORN试验 - TRIAL RESULTS -,Dargie HJ et al. Eur J Heart Fail. 2000;2:325-332.,CIBIS II试验 - RESULTS -,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet. 1999;353,MERIT-HF试验 - RESULTS -,MERIT-HF Study Group.,Lancet,1999;,353,:2001,7.,0,0.5,1.0,1.5,Relative risk for mortality,Relative risk (95% CI),Mortality,Metoprolol CR/XL better,Risk,reduction,(%),Total mortality,Cardiovascular mortality,Sudden death,Death from worsening,heart failure,34,38,41,49,0.0062,0.00003,0.0002,0.0023,P,受体阻滞剂在SCD中预防作用,SCD的一级预防(2),药物治疗抗心律失常药物受体阻滞剂 胺碘酮 非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物,胺碘酮在SCD 中的预防作用,Connolly SJ. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials. Am J Cardiol 1999;84:90R3R.,A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD,胺碘酮对SCD影响的meta分析-RESULTS-,胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者SCD的累积危险度,SCD的一级预防(2),药物治疗抗心律失常药物受体阻滞剂 胺碘酮 非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物,ACEI、ARB及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用,SCD的一级预防(2),药物治疗抗心律失常药物受体阻滞剂 胺碘酮 非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物,Statins,Placebo or no treatment,SCD 死亡率下降19%p=0.003,Levantesi G et al .Meta-analysis of effect of statin treatment on risk of sudden death.Am J Cardiol. 2007;100:1644-1650.,Statins 在SCD中的预防作用:meta分析,SCD的一级预防,基础疾病治疗药物治疗ICD治疗,SCD的一级预防(3),ICD治疗 临床试验 适应证 困难及希望,ICD预防猝死:一级预防临床试验,其中共同的入选标准：左室收缩功能障碍,未 发现致命室性心律失常的猝死高危患者MADIT MADIT IIDEFINITECOMPANIONMUSTTSEARCH-MISCD-HeFTCABG-patchDINAMIT,能够显著降低总死亡率,无显著性意义,ICD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-IISEARCH-MI,与心肌梗死后高危患者有关的试验,SCD的一级预防(3),SCD-HeFTCOMPANION DEFINITE,与心衰高危患者有关的试验,ICD一级预防的临床试验,SCD一级预防(3),一级预防中ICD能明显降低死亡率,MADIT、 MADIT-II及SEARCH-MI: 对心梗后的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT: 对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率DEFINITE : ICD有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全患者的总死亡率SCD-HeFT: ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANION: CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,一级预防比二级预防降低死亡率更明显,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,SCD的一级预防(3),ICD治疗 临床试验 适应证 困难及希望,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级（MADIT I、 DINAMIT ）NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级（MADIT II）心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,A,B,B,A,ACC/AHA/HRS 2012年ICD治疗适应证指南（一级预防）,SCD的一级预防(3),ICD治疗 临床试验 适应证 困难及希望,一级预防的困难,最理想的费用-效益比是多少？用LVEF筛选高危的患者是否可靠？医师认识到一级预防重要性吗？患者及家属愿意接受ICD治疗吗？,困难（1）: 费用-效益比,在美国大约有50万医保患者能够安 装ICD用于一级预防在中国，能够安装ICD用于二级预防 患者为数不多，用于一级预防更少ICD用于一级预防的花费-效益比多 少才比较合理？,ICD用于一级预防的费用效益比,Sander GD. N Engl J Med. 2005;353:1471-80.,困难(1）: 平衡点? 降低费效比,ICD,ICD费用一级预防人群,医疗资源,困难(2）: 高危患者筛选,目前筛选一级预防患者标准-LVEF这个标准可靠吗？是唯一标准吗？还有其他标准吗？,ICD在一级预防中的效率,ICD能够挽救生命，但是为什么仅在大约20%患者中发挥作用呢？,Stevenson LW. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):101-3. Saxon LA, Bristow MR, Boehmer J,et al. Circulation. 2006 ;114:2766-72. Moss AJ, Greenberg H, Case RB et al. Circulation. 2004 Dec 21;110(25):3760-5.,困难(3): 对一级预防重要性认识不足,无论是心内科医师，还是非心 内科医师对于ICD在SCD一级预 防的认识不够-遗漏患者对需要ICD治疗的患者教育不 够-放弃治疗,前景光明 道路曲折,新的指南学习和教育：医生和患者生命无价，以人为本期待新的更可靠筛选高危患者的方法,学习和教育：医生和患者,-Albert Einstein,医保政策进一步完善经济水平的提高,生命无价 以人为本,筛选高-高危患者,左室射血分数30%T波