细菌耐药与经验性抗生素治疗.ppt

细菌耐药与经验性抗生素治疗 抗生素耐药的现状 医院获得性感染的组成 医院获得性感染的组成 医院获得性感染的组成 BochudP Y GlausterMP CalandraT Antibioticsinsepsis IntensiveCareMed2001 27 S33 48 医院获得性感染的致病菌 变化趋势革兰氏阳性球菌多重耐药致病菌 医院获得性感染的致病菌 北京协和医院ICU获得性感染革兰氏阳性球菌比例 杜斌 陈德昌 刘大为 徐英春 谢秀丽 陈民均 综合性加强医疗病房的获得性细菌感染 中华医学杂志1996 76 4 262 266李毅 杜斌 陈德昌 刘大为 ICU细菌耐药性监测 北京医学2002 24 1 3 5 不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性 肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性 铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性 Source NNIS 1989 1997 铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性 医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化 国家医院获得性感染监测系统 NNIS 资料 1989 1999 医院获得性感染致病菌耐药性 抗生素耐药性 中国与美国 抗生素耐药的临床意义 医院获得性感染 医疗和社会问题 抗生素耐药究竟有什么意义 抗生素耐药可以导致 治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加 抗生素耐药与病死率 87名呼吸机相关性肺炎患者 机械通气超过5天 发生率病死率高危致病菌20 87 23 65 铜绿假单胞菌不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌其他致病菌67 87 77 31 抗生素耐药与临床预后 病例对照分析46名耐药 病例与113名敏感 病例相匹配根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配耐药vs 敏感细菌感染 79 300vs 40 400 P 0 001 P 0 06 Third generationcephalosporin resistantEnterobacterisolatesinsubsequentcultures Third generationcephalosporin susceptibleEnterobacterisolatesinsubsequentcultures CosgroveSEetal ArchInternMed2002 162 185 190 抗生素耐药与临床预后住院日和医疗费用 病例组患者治疗感染的费用比对照组高2 9倍 95 CI 1 76 4 78 P 0 001 病例组患者感染后住院日中位数高于对照组 11vs7天 OR1 76 95 CI1 17 2 64 P 0 01 33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例根据致病菌种类 感染部位和感染时间进行匹配 LautenbachEetal ClinInfectDis2001 32 1162 1171 Pattersonetal 37thICAAC 1997 AbstrJ 210 ESBL和病死率 VRE病死率 事件VSEF组VREF组p值 n 48 n 54 死亡总计17 35 31 57 0 04肠球菌相关12 25 25 46 0 04 P K Linden etal ClinInfectDis1996 22 663 革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系 铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系 抗生素是细菌耐药性的危险因素 TrouilletJL etal AmJRespirCritCareMed1998 157 531 539 抗生素是细菌耐药性的危险因素 抗生素是细菌耐药性的危险因素 并发菌血症的肺炎 Gonzalez etal ClinInfectDis1999 29 1171 抗生素与细菌耐药性 AmpC ChowJW etal EnterobacterBacteremia ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy AnnInternMed1991 115 585 90 BinDu YunLong HongzhongLiu DechangChen DaweiLiu YingchunXu XiuliXie Extended spectrumbeta lactamase producing EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection riskfactorsandclinicaloutcome IntensiveCareMed2002 28 12 1718 23 抗生素与细菌耐药性 ESBL ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素既往应用三代头孢菌素治疗OR4 14695 CI1 448 11 875P 0 008 抗生素是细菌耐药性的危险因素 既往抗生素治疗与细菌定植肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌OR6 10肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 或金黄色葡萄球菌OR0 20 EwigS TorresA El EbiaryM etal Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence riskfactors andassociationwithventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1999 159 188 189 抗生素治疗 医院获得性感染 抗生素应用 超过50 的住院患者应用抗生素抗生素的费用可占患者所有药费的50 ICU患者的抗生素使用62 90 的危重病患者近80 的患者住院日51 接受多种抗生素的联合治疗 医院获得性感染 抗生素应用 预防性应用 Prophylacticuse 治疗性应用 Therapeuticuse 经验性治疗 EmpiricalTherapy 针对性治疗 DefinitiveTherapy 医院获得性感染 预防性抗生素 外科手术前为防止操作导致的污染有严格的时间限制不能预防其它医院感染泌尿系感染术后肺炎超过50 的医院获得性感染对于预防性应用的抗生素耐药 医院获得性感染 预防性抗生素 大型外科医院约有50 的抗生素用于预防感染北京协和医院ICU预防性抗生素占所有抗生素疗程的47 平均疗程3 1天使用最为普遍的抗生素依次为3GC29 7 甲硝唑25 5 2GC14 9 青霉素类12 1 BL BLI8 6 FQ6 1 医院获得性感染 预防性抗生素 ClassenDC EvansRS PestotnikSL etal Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical woundinfection NEnglJMed1992 326 281 6 incision 医院获得性感染 预防性抗生素 单剂青霉素预防新生儿链球菌感染预防组青霉素敏感菌株的感染明显减少青霉素耐药株感染显著增加耐药菌株感染病死率15 35敏感菌株感染病死率3 27总死亡率1 2 1000对照组总死亡率0 43 1000 SiegelJD McCrackenGH ThrelkeldN etal Single dosepenicillinprophylaxisagainstneonatalgroupBstreptococcalinfections Acontrolledtrialin18 738newborninfants NEnglJMed1980 303 769 75 医院获得性感染 治疗性抗生素 经验性治疗急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料针对性治疗根据临床情况 参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素 医院获得性感染 治疗性抗生素 预防性经验性针对性抗生素消耗量36 6 32 0 31 4 内酰胺类抗生素占所有抗生素消耗量的51 8 最常应用的经验性抗生素亚胺培南甲硝唑第三代头孢菌素氟康唑万古霉素氟喹诺酮 DatafromICU PUMCH 经验性抗生素治疗 什么是经验性抗生素治疗 临床经验教授 副教授 主治医师 住院医师根据患者情况推理感染部位 常见致病菌 当地药敏推理性抗生素治疗 0 20 40 60 80 100 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Kollef 1999 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 最初充分治疗 最初不充分治疗 病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 RelloJetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 KollefMHetal Chest1999 115 462 474KollefMHetal Chest1998 113 412 420 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 病死率 ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率 P 0 01 在得到细菌学资料前进行早期充分治疗 可以改善病死率 适当的抗生素治疗一旦延误 不能改善预后即使BAL得到准确的资料 但仍不能影响预后 AdaptedfromLunaCMetal Chest1997 111 676 685 病死率 早期充分治疗的重要性 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 0 001 49 47 51 28 22 32 总计 0 001 29 23 31 10 0 13 非致死性 0 001 67 63 72 42 39 45 最终致死性 NS 85 71 100 84 80 86 迅速致死性 P值 非适当治疗的病死率综合结果 范围 适当治疗的病死率综合结果 范围 基础疾病 BochudP Yetal IntensiveCareMed2001 27 S33 S48 ESBL阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率 OR 4 701P 0 016 BinDu YunLong HongzhongLiu DechangChen DaweiLiu YingchunXu XiuliXie Extended spectrumbeta lactamase producing EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection riskfactorsandclinicaloutcome IntensiveCareMed2002 28 12 1718 23 7 14 14 71 中重度感染的定义 基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍 菌血症的预测指标 PeduzziP etal PredictorsofbacteremiaandGram negativebacteremiainpatientswithsepsis ArchInternMed1992 152 529 535 菌血症的预测指标 PeduzziP etal PredictorsofbacteremiaandGram negativebacteremiainpatientswithsepsis ArchInternMed1992 152 529 535 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 0 001 49 47 51 28 22 32 总计 0 001 29 23 31 10 0 13 非致死性 0 001 67 63 72 42 39 45 最终致死性 NS 85 71 100 84 80 86 迅速致死性 P值 非适当治疗的病死率综合结果 范围 适当治疗的病死率综合结果 范围 基础疾病 BochudP Yetal IntensiveCareMed2001 27 S33 S48 重度医院获得性肺炎的定义 收住ICU呼吸功能衰竭 即需要机械通气或需要吸入 35 O2以维持SaO2 90 影像学迅速进展 多叶肺炎或肺部浸润形成空洞严重全身性感染合并低血压和 或 器官功能障碍休克 收缩压4h尿量 20ml h或4h总尿量 80ml 除非有其他病因 需要进行透析的急性肾功能衰竭 经验性抗生素治疗 充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要重锤猛击 亚胺培南 亚胺培南 万古霉素 亚胺培南 万古霉素 大扶康 经验性抗生素治疗 充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要重锤猛击 革兰阴性菌 革兰阴性菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 革兰阳性菌 真菌 经验性抗生素治疗 需要考虑的各种因素感染部位常见致病菌药敏情况医院获得性vs 社区获得性宿主因素 病例1 男性 75岁 胆囊结石 慢性胆囊炎择期行胆囊切除术后4天急性呼吸功能衰竭行机械通气发热体温38 6 C血常规wbc17x109 L经验性抗生素 病例1 胸片右下肺片状浸润影伴支气管气像体检右下肺支气管呼吸音痰液黄色粘稠诊断 感染部位的影响 感染部位不同 致病菌不同 医院获得性血行性感染 致病菌 DataFromNNIS 医院获得性血行性感染 致病菌 DataFromPUMC DataFromNNIS 医院获得性肺炎 致病菌 DataFromPUMC 医院获得性肺炎 致病菌 DataFromNNIS 手术部位感染 致病菌 DataFromPUMC 手术部位感染 致病菌 医院获得性感染致病菌感染部位的影响 肺部感染革兰阴性杆菌60 70 血行性感染革兰阳性球菌60 70 手术部位感染革兰阳性球菌为主 为何需要了解本地的资料 a CriteriaofNCCLS 2002 为何需要了解本地的资料 RelloJ Sa BorgesM CorreaH LealS R BaraibarJ Variationsinetiologyofventilator associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites implicationsforantimicrobialprescribingpractices AmJRespirCritCareMed1999 160 608 613 为何需要了解本地的资料 其他因素对致病菌的影响 患者住院病房发病时间 抗生素耐药性 ICU与非ICU 医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎 Prod hometal AIM1994 120 653Georgeetal AmJRespirCritCareMed1998 158 1839 医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎 P 0 003 P 0 043 P 0 408 P 0 985 P 0 144 EarlyonsetNPLateonsetNPPA PaeruginosaMSSA Methicillin sensitiveS aureusMRSA Methicillin resistantS aureusES EnterobacterspeciesSM S maltophilia Ibrahim etal Chest2000 117 1434 1442 ICU NNIS 1989 99 呼吸机相关性肺炎 FridkinSK CritCareMed2001 29 N67 白色 7天以内的感染阴影 7天以后的感染 ICU NNIS 1989 99 原发性血行性感染 白色 7天以内的感染阴影 7天以后的感染 病例2 男性 70岁 2001年1月9日入院咳嗽 咳痰12天 发热4天 呼吸困难1天12天前咳嗽 咳黄粘痰 伴全身乏力4天前寒战高热 体温39 5 CCXR 肺部感染 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难 紫绀 伴血压下降 50 20mmHg 病例2 入ICU时BT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 双肺散在湿罗音 病例2 诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素 病例2 病原微生物检查痰培养 血清学支原体 衣原体IgGIgM1 101 256 1 121 5121 32 小结 1 重症社区获得性肺炎第二 三 代头孢菌素 大环内酯充分的经验性抗生素治疗亚胺培南 万古霉素 大扶康不能覆盖非典型病原体并不优于单独应用第二 三 代头孢菌素 病例3 闫某 F 74yo C反复低热 口眼干4年余 血三系下降2年 间断关节痛1年诊断 SLE LN 狼疮脑病治疗 MP40mgqd 骁悉0 75bid2004 6 4寒战发热BT38 C舒谱深治疗3天无效 病例3 6月6日 病例3 2004 6 8主诉憋气检查ABG7 53 18 9 32WCC14 2 N95 2 plt175 Hb130治疗机械通气亚胺培南 万古霉素BT42 CCr1 9 3 2mg dl 病例3 6月9日 病例3 6月11日 病例3 2004 6 11入院TA乙酸钙不动杆菌 烟曲霉菌 2004 6 12TA乙酸钙不动杆菌 烟曲霉菌 BC乙酸钙不动杆菌 乙酸钙不动杆菌体外药敏亚胺培南R美罗培南S头孢他啶S哌拉西林 他唑巴坦S头孢哌酮 舒巴坦S左旋氧氟沙星S 小结 2 经验性抗生素治疗不能一成不变感染部位的影响宿主因素的影响即使亚胺培南 万古霉素 大扶康仍无法覆盖所有可能的致病微生物 经验性抗生素治疗 我们为什么要进行微生物学检查 仅仅为了解致病菌吗 是否培养出什么致病菌 就要应用相应的抗生素 病例4 张某 F 45yo C835123活动后气短 咳嗽 咯痰3月余 皮疹关节肿痛2月余 加重1 2月2004 2活动后气短 继之出现咳嗽咯痰2004 3右肺中叶肺炎纤维支气管镜 AFB CA 头孢哌酮 莫西沙星 皮疹活检 疱疹性皮炎 病例4 6月1日 病例4 6月2日 病例4 6月2日入院诊断 肺间质病 免疫病 特发性 治疗 MP80mgq12h 240mgq12h丁胺卡那 克林霉素 大扶康IVIG CD4 413过敏反应 急性呼吸功能衰竭恶化6月7日转ICU机械通气FIO20 6 PEEP20VALI 病例4 6月7日 病例4 6月18日 病例4 病因学检查结果 6月8日痰涂片 培养 x26月14日痰涂片革兰阴性杆菌少量革兰阳性杆菌少量类酵母菌较多痰培养鲍曼不动杆菌亚胺培南 美罗培南 敏感 抗生素选择 医院获得性肺炎的临床诊断 发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影 医院获得性肺炎的临床诊断 满足临床诊断标准 n 50 发热病因明确 n 45 感染性 n 37 非感染性 n 8 肺炎 n 19 鼻窦炎 导管感染泌尿系感染 n 14 念珠菌血症胆囊炎脓胸 腹膜炎 肺动脉栓塞 n 6 肺外 n 2 合并感染 n 14 合并感染 n 11 合并感染 n 0 纤维增殖 n 5 化学吸入 n 1 胰腺炎 n 1 药物热 n 1 MeduriGU etal Chest1994 106 221 TA培养结果与医院获得性肺炎 敏感性 82 肺炎患者培养阳性比例82 肺炎患者培养阴性比例18 特异性 0 33 非肺炎患者培养阴性比例0 33 非肺炎患者培养阳性比例67 100 TA培养结果与医院获得性肺炎 某些致病菌 如铜绿假单胞菌 培养为阴性时 可以除外其感染 致病菌定植菌 TA培养结果与医院获得性肺炎 痰培养 类酵母菌致病菌 其他菌 如绿脓杆菌 致病菌 绿脓杆菌 1 敏感性 100 82 18 连续三次未培养出致病菌的概率 18 x18 x18 0 6 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气 72h 患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷 PSB 肺泡支气管灌洗 BAL 盲目活检 平均每例患者14块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织 肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 2名患者 8 明确肺部念珠菌病25名患者375份肺活检标本280份 77 培养阳性共分离470株细菌10名患者 40 分离出念珠菌属 n 40 9 10名患者 40 1份肺组织活检标本分离念珠菌属至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌不同采样方法进行念珠菌定量培养相关性很好不能鉴别念珠菌肺炎 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40 明确的念珠菌肺炎仅为8 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否进行定量培养 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 37名连续收治的患者 经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染3 8 1 可能污染30 81 0 不能明确是否污染2 5 4 念珠菌肺炎0 RelloJ EsandiME DiazE etal TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients Chest1998 114 146 149 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属 即使浓度很高 也可能没有深部念珠菌病应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗 RelloJ EsandiME DiazE etal TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients Chest1998 114 146 149 病例4 病因学检查结果 痰标本6月15日PCPPCR 6月18日PCP涂片 床旁检查的重要性 有时体格检查可能提供比培养更为重要的资料 病例5 赵某 F 72yo C8090972004年8月2日因 左乳肿块9个月 入院PMHxHTNx10yrsDMx10yrs2004年8月5日右乳肿物切除活检 左乳癌改良根治术病理 乳腺腺病 部分腺瘤形成伴钙化 病例5 病例5 病例5 病例5 病例5 病例5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 24 25 26 27 PCNG 19 20 21 22 23 病例5 经验性抗生素的选择 广谱抗生素 碳青霉烯 亚胺培南 美罗培南 不包括厄他培南 抗菌谱 GPC GNRs 铜绿假单胞菌 厌氧菌弱点 MRSA 李斯特氏菌 肠球菌 窄食单胞菌 军团菌 内酰胺 内酰胺抑制剂抗菌谱 GPC GNRs ESBLs 铜绿假单胞菌 厌氧菌弱点 MRSA AmpC 李斯特氏菌 军团菌头孢他啶抗菌谱 GNRs 铜绿假单胞菌弱点 MRSA AmpC ESBLs 李斯特氏菌 肠球菌 军团菌 拟杆菌头孢吡肟抗菌谱 GPC 金黄色葡萄球菌 GNRs AmpC 某些ESBLs 铜绿假单胞菌弱点 MRSA 李斯特氏菌 肠球菌 军团菌 拟杆菌 头孢菌素的区别 头孢吡肟的抗菌作用 经验性抗生素应该如何选择 要求广谱对 内酰胺酶的水解作用稳定对 内酰胺酶的诱导能力低 可供选择的抗生素碳青霉烯 内酰胺 内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素 内酰胺对 内酰胺酶的诱导能力 头霉素类和碳青霉烯类 氨基青霉素类 替卡西林 脲基青霉素 第一 二 三代头孢菌素 内酰胺酶抑制剂 第四代头孢菌素 单胺类 强 弱 稳定性和诱导能力的区别 纽约医院ICU革兰阴性杆菌抗生素耐药性的发生和控制 抗生素处方的改变 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 LandmanD ChockalingamM andQualeJM ReductionintheIncidenceofMethicillin ResistantStaphylococcusaureusandCeftazidime ResistantKlebsiellapneumoniaeFollowingChangesinaHospitalAntibioticFormulary ClinicalInfectiousDiseases1999 28 1062 6 抗生素处方的改变 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 经验性抗生素 四代头孢菌素 BinDu DechangChen DaweiLiu YunLong etal Restrictio