髓内钉固定的基本原则与操作

髓内钉固定的基本原则与操作,AO原则,理念 为骨折及相关损伤患者设计、提供可使其早日恢复活动及功能的治疗方案。1 通过骨折复位与固定重建解剖关系2 按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定性3 应用细致操作及轻柔复位方法以保护组织及骨的血供4 全身及患部的早期和安全的活动训练,历史,1910年，Lilienthal铝制髓内钉治疗股骨干骨折1913年，Schone用银制髓内钉治疗前臂骨折Kuntscher(1900-1972)对髓内钉固定作出了巨大贡献20世纪60，70年代是髓内钉高速发展期我国从上世纪90年代开始大量使用,切开复位与闭合复位,四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可采用手术切开复位。,髓内钉的固定机制,髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。,髓内钉的优点,并发症较少手术适应症范围扩大固定牢固可以早期关节功能锻炼较早负重可以和其他内固定结合使用,基本类型和技术,带锁及非带锁能力的髓内钉动力及静力型带锁髓内钉扩髓及不扩髓固定技术开放及闭合固定技术,一般适应证,闭合性骨折开放性骨折病理性骨折肢体延长或短缩,髓内钉的材料,理想的材料 1 生物相容性 2 化学稳定性 3 手术中易塑型 4 接近骨的弹性模量 5 良好的柔韧性 6 高抗疲劳性 7 高机械强度 8 无毒，无致癌性 9 卸载后可重新吸收,材料分类,不锈钢铬钴合金钛合金,髓内钉的简单分类,1.股骨髓内钉2.胫骨髓内钉3.肱骨髓内钉 注：弹性髓内钉（TEN）,可综合应用与各部位，但有年龄限制。,髓内钉的特点,1、 扩髓的髓内钉 优点：a. 髓腔扩大，放置大小合适髓内钉 b.控制旋转 c.降低被卡率 缺点：a.破坏了滋养动脉及皮质内层血供 b.增加心肺栓塞的可能 c.增加呼吸窘迫综合征的可能,2 、不扩髓的髓内钉 优点：a 操作简单 b 骨内膜血供破坏小 缺点：a 较细，强度相对小 b 易卡住,3、 带锁髓内钉 a.广泛在临床使用 b.加强固定力量 c.防止骨折短缩 d.防止骨折成角或旋转 e.应力增大，增加断钉发生率,4 、特殊髓内钉 Gamma钉 Recon钉（重建交所髓内钉） GSH钉（股骨髁上带锁髓内钉）,基本器械,锤开孔器扩孔器导针扩髓器手柄打入器,标尺动力瞄准器弯钉器拔钉器“C”臂X光机牵引床,髓内钉应用,股骨胫骨肱骨前臂锁骨,开放性损伤病理性骨折感染骨折儿童骨折,髓内钉的并发症,感染骨折畸形愈合： 外旋，扭转，外翻，内翻，成角脂肪栓塞肺栓塞血栓形成骨折不愈合、骨不连肢体短缩神经损伤,邻近关节疼痛异位骨化再骨折关节僵硬医源性骨折内固定失败其他,感染,早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式。较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长。采用扩髓和有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳定性，同时能避免死腔的产生。,脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome，FES),长管骨骨折FES的发生率为0.5% 2% 。扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响。扩髓时手法要轻柔，切忌用力过猛粗暴操作。目前诊断FES仍采用Gurd1971年提出的标准，待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。,骨折延迟愈合与骨不连,影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有: 骨折端软组织嵌夹;横断骨折断端分离; 患者年龄较大; 开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染; 髓内钉固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。,邻近关节疼痛,髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊。胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛。髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要原因。髓内钉近端突出，近端锁钉刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内钉术后并发肩部疼痛的主要原因,医源性骨折,医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成的继发骨折。术中应注意:入钉点选择不准确会导致近端骨折。 扩髓不可强行推进。扩髓入口应与进钉方向一致。 髓内钉插入远端时忌用暴力。,髓内钉操作,要求：a.熟悉和掌握各种髓内钉的使用 特殊或非常用的应该在术前了解 b.人员尽可能相对固定c.和手术医生有良好沟通d.细心，周到,具体要求,术前清点器械如有疑问及时通知植入物是否备齐，规格