肺结核ppt课件.ppt

PulmonaryTuberculosis肺结核 本病的重点及难点结核菌的分组及用药耐药菌的分类及对策初感染与再感染结核病病理特征早期诊断临床分型药物理解治疗原则 Tuberculosisinthepast Phtisis过去曾把结核病称为 痨病PhtisisrenamedTuberculosisin18371837年重起名为结核病Congenital infectiousdisease Knowntobeinfectiousin1865是先天性还是传染性 1865年传染性CauseofTBdiscoveredbyKochin1882Subdivision open closedTB1882年KOCH发现了病源 Definition Tuberculosis oneoftheoldestdiseaseknowntoaffecthumans iscausedbybacteriabelongingtotheMycobacteriumtuberculosiscomplex Thediseaseusuallyaffectsthelungs althoughinuptoone thirdofcasesotherorgansareinvolved Ifproperlytreated tuberculosiscausedbydrug susceptiblestrainsiscurableinvirtuallyallcases Ifuntreated thediseasemaybefatalwithin5yearsinmorethanhalfofcases Transmissionusuallytakesplacethroughtheairbornespreadofdropletnucleiproducedbypatientswithinfectiouspulmonarytuberculosis 定义 结核病是影响人类健康的最古老疾病之一 1 其是由结核分枝杆菌感染所引起 结核病主要侵犯肺脏 三分之一病例也可侵犯机体其他脏器 2 由敏感菌所引起的病例 经过正规治疗 几乎全部可以痊愈 如果不治疗约一半病例在五年内会有致命危险 3 结核病的传染是通过肺结核病人的痰液飞沫 经空气传播 Keywords 关键词Pulmonarytuberculosis肺结核Mycobacteriumtuberculosis结核杆菌Isoniazide异烟肼Rifampicin利福平Pyrazinamide吡嗪酰胺Ethambutol乙胺丁醇Streptomycin链霉素Primaryinfection原发感染Secondaryinfection继发感染Acid fastbacilli AFB 抗酸杆菌 PPD purifiedproteinderivative Phtisis痨病Cough咳嗽Expectoration咳痰Chestpain胸痛Sputum痰Smear涂片Macrophage巨嗜细胞Directlyobservedtreatmentshort course DOTS 全程督导短程化学治疗 Introduction概述 1895 1995年全世界共有10亿人死于结核病 2012年死于结核 160万人1 3人口感染结核我国每年死于结核 10 15万人 20世纪 结核病流行三次大的回升1 第一次世界大战 2 第二次世界大战 3 八十年代至今 原因 1 爱滋病的流行传播 2 世界性移民增多 3 对结核病防治的忽略 4 耐药菌增多 FeatureofTBinChina我国结核病疫情特点 1 高感染率 highInfectionprevalence 50 2 高患病率 highMorbidityrate50万 3 高耐药率 highdrug resistance4 低递降率 lowdeclining5 中青年多 young middleaged6 地区差异大 greatvarianceamongareas Etiologyandpathogenesis病因和发病机制一 结核菌Mycobacteriumtuberculosis 结核菌 属分支杆菌 生长慢 4 6周成明显的菌落 涂片染色具有抗酸性 故又称抗酸杆菌 对外界抵抗力较强 在阴湿的环境中可存活5月以上 但在烈日暴晒2小时 70 酒精接触2分钟 或煮沸1分钟均能杀灭此菌 将痰吐在纸上直接烧掉是最简单的灭菌方法 Mycobacteriumtuberculosiscomplex 结核菌的特点1 rod shaped 杆状型性2 acid fast抗酸性3 slow growth生长慢4 strongresistant抵抗力强5 bodystructurecomplexity菌体结构复杂 结核杆菌含有三种成分 脂质 与细菌毒力及形成特征性病变有关 索状因子 破坏线粒体膜 抑制白细胞游走并与肉芽肿形成有关 蜡质D 与蛋白结合引起变态反应蛋白 具有抗原性 使机体发生变态反应 引起组织坏死及全身中毒症状 多糖类 半抗原 参与免疫反应 引起局部白细胞浸润 镜下结核菌 结核菌分为M canettii人型 M bovis牛型 M africanum非州M microti鼠型 前两型为人类主要致病菌 人型可产生大量烟酸 牛型则烟酸实验阴性 牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛奶而引起肠道结核感染 结核菌的分组 根据结核菌代谢 生长速度不同分为4组 A Rapidlyreproducing快速繁殖菌 细胞 A组 生长繁殖旺盛 在细胞外 中性 氧含量较多的环境中细菌致病力强 传染性大 细菌量多 多存在早期活动性病灶内 空洞壁内或空洞内 此期效果最好的是异烟肼 起主要杀菌作用 链霉素和利福平也有作用 但不如前者 B slowreproducing缓慢繁殖菌 细胞 B组 繁殖缓慢 存在细胞内 酸性环境 氧含量少 在酸性环境中杀菌效果最好的药是 对杀灭细胞内菌最为有效 吡嗪酰胺 C rarereproducing偶然繁殖菌 C组 偶然繁殖菌 存在于包裹的干酪坏死灶内 生长环境差 常呈休眠状态 但偶可发生短暂的生长繁殖 此时作用最强的是 利福平 D Sleepinggroup休眠菌病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态 无致病力和传染性 对人无害 任何药物对其无效 多数自然灭亡或被吞噬杀灭 很少复发 B组与C组为顽固菌 为日后复发的根源 可存活数月 数年 称为持续存活菌 药物作用的大小 A isoniazide streptomycin rifampin ethambutol异烟肼 链霉素 利福平 乙胺丁醇B pyrazinamide rifampin isoniazide吡嗪酰胺 利福平 异烟肼C rifampin isoniazide利福平 异烟肼D 药物均无效 耐药菌的分类及产生 天然耐药菌 结核菌由于染色体上基因突变所致 单用一种药物可杀灭大量敏感菌 但天然耐药菌继续生长 最后细菌群中便以耐药菌为主 抗结核药无效 继发耐药菌 药物与菌接触后 细菌发生诱导变异所致 复治病人中很多为继发耐药病例 非结核分忮杆菌non tuberculousbacilli临床上的阳性痰菌培养中约有5 为非结核分枝杆菌 除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌 它们也是抗酸杆菌 临床表现与结核病相似但多数对抗结核药耐药 Epidemiology 流行病学 一 originofinfection 传染源 肺结核患者 痰中查到菌者才具传染性直接痰涂片查到为大量排菌痰培养查出为微量排菌 二Thewayoftransmission感染途径 结核菌主要通过呼吸道感染传播 传染原主要是排菌的肺结核病人 次要途径是消化道 三 susceptiblepeople易感人群先天免疫力 人体对结核菌的自然免疫力 后天免疫力 指接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力 四 influentfactor影响传染性的因素1 结核菌排出的多少 2 毒力的大小 3 人体的免疫力等 4 空间的密度通风情况 五 Chemotherapytotheinfectionintimacy化疗对结核病传染性的影响化疗后结核菌呈对数减少 2周减少至原菌量的5 4周0 25 数量减少的同时毒力 活力也减少 每一痰涂阳性病人约感染20人 FrominfectiontoDisease结核病的发生发展一 primaryinfection原发感染 当首次吸入含有结核杆菌的微沫后 是否感染取决于菌的毒力 数量 肺泡内巨噬细胞的吞噬杀菌能力 大部分被杀灭 极少量细菌存活并在吞噬细胞内外生长繁殖 产生病变 称原发病灶 可顺肺内引流淋巴管到肺门淋巴结 二 Immunityanddelayedallergy结核病免疫和迟发性变态反应结核菌进入人体后2 4周 机体对结核菌发生两种反应 1 迟发性变态反应2 细胞免疫反应 变态反应 结核菌入侵人体2 4周后 身体组织对结核菌及其代谢物所发生的敏感反应 delayed typehypersensitivityreaction 这是因为一亚群T淋巴细胞释放出炎性因子 皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等 使局部出现渗出炎症甚至干酪样坏死 并伴有发热乏力等全身症状 此组织损伤反应属IV型变态反应 干酪样坏死 Cell mediatedimmunity细胞免疫机制 结核菌 入侵 被吞噬细胞吞噬后 处理 加工将抗原信息 T淋巴细胞 致敏 结核菌再次 入侵 致敏的淋巴细胞 淋巴因子 巨噬细胞 聚集在细菌周围 吞噬并杀灭细菌 变成类上皮细胞和郎罕氏 Langhan 巨细胞 最终形成结核结节 使病变局限化 吞嗜细胞 淋巴 细胞免疫机制 结核结节 上皮样细胞朗罕氏巨细鲍Langhancell 结核菌体复杂的成份产生不同反应 但免疫与变态反应则常同时存在 免疫对人体起保护作用 变态反应常伴有组织破坏 总之入侵结核菌的数量 毒力和人体免疫力 变态反应的高低决定着感染后结核病的发生发展与转归 三 Primaryinfectionandsecondaryinfection初感染与再感染 初感染 初次注射结核菌 数天后注射局部出现红肿 并形成溃疡 结核菌大量繁殖 局部淋巴结肿大 并沿淋巴结及血循环向全身播散 豚鼠易于死亡 豚鼠对结核菌无免疫力 再感染 用同量结核菌注入4 6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内 2 3天后 高热 注射局部反应剧烈 组织红肿溃疡坏死 但不久可愈合 结痂 局部淋巴结并不肿大 也不发生全身播散 亦不死亡 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象称为现象 Koch 4 6周后 再次 2至3天后 局部红肿溃疡 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿溃疡 然后愈合结痂 四 secondaryinfection继发感染两种方式 1 内源性复发2 外源性重染继发性肺结核有明显的症状 容易出现空洞 排菌 多有传染性 病理Pathology一 结核病的基本病变 主要有三种 infiltration渗出granulomatoustubercles增生caseousnecrosis变质 干酪样坏死 1 渗出为主的病变 组织充血水肿和白细胞侵润 渗出多出现在疾病的早期或恶化时 病情好转时可以吸收消散 2 增生为主的病变 大单核细胞吞噬并消化结核菌后 细菌的磷脂成份使大单核细胞形态变大 扁平 类似上皮细胞称类上皮细胞 类上皮细胞相聚成团 中央可有多核巨细胞 langhancells 出现 它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞 故在其外围常有较多淋巴细胞的聚集 形成典形的结核结节 为结核病特征性病变 结核由此得名 增生 结核结节 3 变质为主的病变 在渗出增生病变基础上 当人体抵抗力降低 或细菌量过多 变态反应过于强烈时 上述渗出增生病变 连同原有组织结构一起坏死 属凝固性坏死 状似干酪故称 干酪样坏死 Caseousnecrosis 变质 干酪性坏死 二 结核病的转归 渗出性病灶 单核吞噬系统的吞噬作用吸收消散 病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生 形成条索状瘢痕 干酪样坏死病灶可引起液化 由支气管排出后形成空洞 当人体免疫增强和在抗结核药物治疗下 病灶可以逐渐愈合 当病变处在炎症渗出细胞浸润干酪坏死阶段经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散 留下细小的干酪样病灶经过纤维包围逐渐失水干燥甚至钙化成为残留的结节状病灶 称为纤维硬结病灶或临床痊愈 有效的化疗能使空洞逐渐缩小 闭合或空洞的组织缺损依然存在但其中的结核菌已全部消灭称为空洞开放愈合 Clinicalmanifestation临床表现一 symptoms症状1 全身症状 结核病是一慢性过程 全身毒性症状表现为午后低热 乏力 食欲减退 盗汗 体重下降等 2 呼吸系统症状 coughexpectoration hemoptysis dyspnea 二 Sign体征早期或病灶较小时多无病变 较大时可出现患侧呼吸运动减弱 扣诊呈浊音 听诊呼吸音减弱 咳嗽后可闻及湿罗音 实验室和其他检查一 结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的依据 痰菌阳性说明病灶是开放性的有传染性 1 直接涂片法 细菌数10万 毫升2 厚涂片法 细菌数1 10万 毫升3 集菌法 1万以下 毫升 二 影像学检查 常见有纤维硬化钙化灶 浸润灶干酪灶空洞等 三 结核菌素试验 旧结素oldtuberculin OT 是从生长过结核菌的液体培养基中提出的结核菌代谢产物 主要含有结核蛋白 结素的纯蛋白衍化物 Purifiedproteinderivative PPD 为纯结素 不产生非特异性反应 0 1ml为5IU用于临床诊断 硬结直经大于5mm为阳性反应 结素试验阳性仅表示结核感染并不一定患病 但如用高稀释试验阳性则有意义 PPD试验判断方法 4mm 阴性5 9mm 弱阳性10 19mm 中度阳性20mm或有水疱 坏死 强阳性 阴性反应除提示无结核菌感染外还见于以下情况 1 结核感染早期变态反应尚未建立一般需4 8周2 应用免疫抑制剂者3 严重营养不良或患严重肺结核或其他疾病者4 患其他免疫疾病者 四 其他检查 血沉增快 白细胞可正常或增高 结核病辅助诊断的最新进展IGRA Gamma干扰素释放试验 InterferonGammaReleaseAssay IGRA Gamma干扰素释放试验技术是利用结核分枝杆菌而非牛分枝杆菌BCG株系表达的抗原刺激外周血单核产生IFN 检测结果在血样采集后12至18小时得出 报告结果分为阳性 阴性和不确定 大型临床研究显示 在高质量实验室中不确定结果的发生率仅为2 4 因此获得有意义结果的几率均超过96 Diagnosis 诊断痰结核菌检查既是诊断依据又是考核疗效的重要指标 一 分型I型原发型肺结核primaryII型血行播散型肺结核hematogenousdisseminationIII型继发性型肺结核secondaryIV型结核性胸膜炎pleuritisV型肺外结核VI型菌阴肺结核otherorgan 部位 上叶下 下叶上 中叶症状 类似感冒转归 肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环 从而播散到全身各器官 常因人体抵抗力强 仅产生肺尖 骨 脑 肾等的孤立病灶 逐渐愈合 但其中结核菌可存活数年之久 具有潜在复发的可能 二 血行播散型肺结核 小儿多由原发性肺结核发展而来 成人是由续发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起 急性粟粒型肺结核X线3个一致 大小 密度 分布 当人体免疫力较高 少量结核菌 分批经血行进入肺部时 则病灶大小不一 新旧不等 分布在两肺的中上部 称亚急性或慢性血行播散型肺结核 粟粒性肺结核病 3 结核球 4 干酪样肺炎 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死当人体敏感性很高 大量结核菌进入肺部 病灶干酪样坏死液化 形成空洞和支气管播散 干酪样坏死灶部分消散后 周围形成纤维包膜 或空洞的引流支气管阻塞空洞内干酪样物不能排出凝成球状病灶称结核球 空洞 干酪性肺炎 未及时发现或治疗不当 空洞长期不愈合 空洞壁逐渐变厚 病灶出现广泛纤维化 随机体免疫力高低起伏 病灶吸收修补与恶化 进展交替发生称为慢性纤维空洞型肺结核 病灶中常有反复的支气管播散 症状时起时伏痰中带有结核菌 是结核病重要传染源 由于肺纤维组织收缩 肺门上提肺纹程垂柳状阴影纵隔向病侧移位 五 肺外结核病 粟粒性肝结核病 肠结核 腰带状溃疡 肠结核 腰带状溃疡 结核性脑膜炎 六 菌阴肺结核 三次痰涂片一次痰培养均为阴性的肺结核 DIAGNOSINGTBThinkTBWatchoutforsignsandsymptoms Othertests 1 Skintest2 Sputumexamination3 ChestX ray4 Urine bloodtestsAskyourdoctor 书写模式 右肺原发型肺结核涂 初治血型播散型肺结核 急性 涂 初治右上肺继发型肺结核涂 初治左肺继发型肺结核 空洞 涂 复治右侧结核性胸膜炎病理 胸膜活检 涂 初治左肾结核复治左肾切除术 鉴别诊断1 肺癌2 肺炎3 肺脓肿4 支扩5 其他 并发症1 气胸2 肺心病3 支扩 预防一 流行病学1 结核感染率 2 结核病患病率3 结核病死亡率 二 原则和措施 1 防治系统2 查出病人3 管理病人4 治疗场所5 卡介苗接种6 化学药物预防 治疗肺结核病的治疗包括以下三方面 1 抗结核药物的合理使用2 外科手术切除破坏性结核病变防止播散和造成传染源 3 对症治疗 IntroductionofAntibioticsIn1944 WaksmanmakesStreptomycin 链霉素PASisavailablein1946 对氨基水扬酸钠INHin1952异烟肼Rifampicinin197