主动脉夹层小讲课

,不定时炸弹,主动脉夹层,台州学院 火锅将军,目 录,CONTENTS,基本概述,病理分型,临床症状,诊断及治疗,1,基本概述-定义,主动脉夹层动脉瘤；高峰为5070岁 男：女为2-5：1；发病急剧；,主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展 。,Tips：正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。,1,基本概述-病因,01,02,03,高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%,主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征,内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄,04,壁中血肿蔓延,03,妊娠，主动脉炎，创伤等,本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离,病理分型-分类方法,2,DeBakey法的、型,Stanford法和型,解剖分类法,病理分型-对受累主动脉的部位及范围进行定义,2,DeBakey 型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远,型夹层仅累及升主动脉,型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,病理分型DeBakey分型法解剖示意图,2,型 型 型DeBakey,病理分型-对受累主动脉的部位及范围进行定义,2,型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型,型 未累及升主动脉的夹层为型,病理分型-对受累主动脉的部位及范围进行定义,2,近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型,远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型,病理分型-根据病程分类,2,急性期：起病2周以内为急性期,慢性期：起病超过2月为慢性期,亚急性期：主动脉夹层 2周2月以内,3,临床表现,易漏诊,易误诊,复杂性,多样性,相关系统症状和体征,突发剧烈疼痛,休克与血压异常,3,临床表现-疼痛,74%90%的急性AD患者首发症状疼痛性质呈“搏动样”“撕裂样”“刀割样” ,并常伴有迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 升主动脉夹层 胸前区疼痛 主动脉弓夹层 颌颈前胸痛 胸降主动脉夹层 肩胛区背部疼痛 腹主动脉夹层 腰背痛疼痛,3,临床表现-休克与血压异常,急性期约1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数等休克征象低血压：心包填塞高血压：主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾血管性高血压,3,临床表现-相关系统症状和体征,主动脉瓣关闭不全急性心肌梗塞心包填塞周围动脉阻塞：颈、肱、桡或股动脉搏动减弱、消失或两侧强弱不等，双上臂血压明显差别（20mmHg）,3,临床表现-相关系统症状和体征,神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等，易误诊为脑血管意外,夹层血肿破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难，破入气管或支气管可引起咯血、窒息甚至死亡,3,临床表现-相关系统症状和体征,累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现，夹层血肿压迫血管可出现吞咽困难，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜血管可引起缺血坏死性肠炎，出现便血。,累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压,诊断及治疗-影像学诊断,4,主动脉造影术,计算机体层摄影 (CT),经胸腔UCG或经食管TEE,磁共振 (MRI),血管内超声,诊断及治疗-影像学诊断,4,缺点,优点,是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%,属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,诊断及治疗-影像学诊断,4,缺点,优点,CTA目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。,是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。,诊断及治疗-影像学诊断,4,缺点,优点,对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性,扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人,诊断及治疗-影像学诊断,4,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%,食管超声心动图 (TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,诊断及治疗-影像学诊断,4,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围,是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合。,诊断及治疗,4,制动,镇静镇痛,控制心率,降压,绝对卧床休息,止痛：杜冷丁、吗啡 镇静：安定、阿普唑仑,减慢心率减弱心肌收缩力：倍他乐克,控制心搏出量和血压,诊断及治疗,4,夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术如累及主动脉弓分支血管可行全弓置换术,急性近端撕裂（包括型和型）急性远端撕裂（