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职业暴露的定义 职业暴露是指医疗卫生工作人员 实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV AIDS诊断 治疗 护理 预防 检验 管理工作过程中 暴露于含有HIV的血液 体液和实验室培养液等 即暴露于含有HIV的物质等引起的危害 暴露的途径 皮肤损伤 针刺损伤是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径 皮肤的切割伤也较为常见 不完整的皮肤接触HIV 感染HIV的危险性相当低 粘膜暴露 粘膜部位如眼 鼻等接触HIV或含有HIV的血液 羊水等 职业暴露的传染源 就医务人员而言 工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液 含血体液 精液 阴道分泌物 含HIV的实验室样本 生物制品 器官等 由于艾滋病的潜伏期很长 HIV感染者从外表无法辨别 却具有传染性 另外 因艾滋病没有特异的临床表现 病人常到各科 内科 皮肤科 神经科 口腔科等 就医 就诊时不易及时做出正确诊断 所以 医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源 职业暴露常见人群 护理人员 在给HIV感染者或艾滋病人抽血 注射时 被针头刺伤 或其伤口接触到感染者或病人的血液 含血体液等 如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中 不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤 分别在27天和45天出现HIV抗体阳性 职业暴露常见人群 外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时 被手术刀割伤或被缝合针刺伤 口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时 被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤 职业暴露常见人群 血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤 或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液 含血体液 尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时 被手术刀割伤 职业暴露常见人群 血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液 含血体液 HIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里 HIV职业暴露的人群分布 在被确认的51例健康工作者之中最主要的职业是护士和实验室技术员除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外 全部是由于血液或体液 到现在为止 外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换 科室和工种确认因职业暴露可能因职业暴露感染例数感染例数牙科工作人员07尸体防腐人员03急诊室工作人员010健康助理112维修工人17临床实验室技术人员1616非临床实验室技术人员30各科护士2027内科医生611外科医生04呼吸治疗师12透析技师12外科技术员21其它技术员及治疗师05其它卫生工作人员01合计51108 美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布 美国CDC对医务工作者职业暴露感染HIV情况统计 不会发生职业暴露的情况 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液 关怀HIV感染者或艾滋病人 和他们谈话 握手 人与人接触传播HIV的可能性的调查Friedland等报导了对39例AIDS病人 其中2例为AIDS前期病人 即ARC病人 的101名家庭接触者HIV感染情况调查 101名家庭接触者中包括68名儿童 随访结果 除1例5岁女孩HIV抗体阳性外 其余均为HIV抗体阴性 CD4淋巴细胞计数 CD4 CD8比值正常 经调查 这个女孩子的母亲为AIDS 女孩子经母婴传播感染上HIV 表明通过日常生活密切接触传播HIV的可能性很小 或者HIV不易构成家庭内水平传播 HIV职业暴露的危险性有多大 健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的 不同传播方式传播HIV的相对危险性 HIV职业暴露后危险性 另一项研究资料显示 共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后 其中被感染者20例 HIV感染率为0 33 1 1997年7月为止 在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV 医务人员对HIV AIDS的安全防护 职业暴露感染HIV的数据分析表明 医务人员在对HIV AIDS从事医疗和实验检测活动的过程中 若能严格执行安全操作及防护措施 医务人员的职业暴露事件是可以避免的 应该是比较安全的 但如果疏忽大意就有可能造成传播 因此必须强调普遍性防护原则 HIV职业暴露主要和接触血液有关 临床各科 普通外科 矫形外科 妇产外科 创伤外科 心脏外科 产科 介入性放射诊断 急诊室 牙科 医务人员接触血液情况又相当普遍 尤其是护士和实习生 特别要注意做好各项安全防护工作 临床医护人员通用的安全防护措施 如果有皮肤破损 或有渗出性的损害 或患有湿疹时 则医务人员不宜参加直接的HIV AIDS的治疗和护理工作 证据已经表明 在医疗卫生预防保健机构内 用锐器刺伤的皮肤损害是传播HIV的最常见形式 使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心 在医疗卫生机构内 预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则 严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具 可以减少直接接触血液和 或体液的危险性 保护屏障 手套a 直接接触病人的血液和体液 以及接触粘膜和不完整的皮肤 都应戴手套 b 处理污染的物品或表面时也应戴手套 c 凡有可能接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物或其它被污染的物品时都应戴手套 d 进行静脉切开 内窥镜检查 侵袭性诊治 牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套 e 在接触每位病人后应更换手套 手套发生撕裂 刺破时应更换 戴口罩或防护眼镜 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜 a 当处理血液 体液 分泌物 排泄物等有可能溅出时 特别在进行气管内插管 支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜 b 对HIV AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜 穿隔离衣和围裙 对HIV AIDS施行手术时或衣服有可能被血液 体液 分泌物 排泄物等污染时均应穿隔离衣和 或围裙 手的保护 1 所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎 2 在检查病人和每次接触病人后 接触病人的排泄物 尿 粪等 分泌物 伤口 皮肤感染处 和污染的物品后都要洗手 即使当时戴着手套 亦应在流水下或肥皂流水冲洗 必要时应在洗手前用消毒剂浸泡 锐器的处理 1 接触HIV感染者污染的针头和其它锐器 传播HIV的危险性很大 因此对用过的针头 刀剪及其它锐器 处理时应十分小心 在处理或清洗使用过的锐利器械时 应当采取措施以防针头 解剖刀和其它锐利器械引起的损伤 2 注射器和针头应尽量使用一次性的 而且用后针头不再套入针头帽内 也不要拔掉针头 应将其直接放入坚固 不能穿透的容器内消毒后废弃 用过的尖锐物品一定要直接放入坚固 耐穿的容器内高压消毒后弃去 盛器不能破损 盛器外标有危险字样 清除溅出的血液和体液 发现有溅出的血液和体液 要按下列顺序及时清除 1 戴手套 2 用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液 3 用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净 4 对大面积的溅出 应先用一次性纸巾盖住 用次氯酸钠 1 10 浸泡10分钟后再按上述步骤处理 各种医疗操作时的安全防护要求 1 注射 穿刺和静脉切开 1 应戴上手套 口罩 必要时戴防护眼镜和穿隔离衣 2 操作完毕时 应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出 3 用毕的针头和尖锐器具 不可用手接触 不必将针头再插入针头套内 或从注射器上拔下 或故意将针头弄弯等 4 用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处理 有创操作 有创操作是指切入病人组织 体腔或器官的诊断性或治疗性操作 在目前的技术条件下 在这种操作中意外地接触血液和体液的可能性是存在的 一般情况下 根据手术的类型 手术时间长短 失血程度和所需的引流 需要采特定的预防措施 当进行这种 易于接触的 操作时 或预计操作时间 3小时 以及失血 300ml 除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外 还要采取以下措施 1手术人员应戴两付手套 2戴上口罩 戴防护眼镜以防结膜污染 3在其白大衣下应穿上可处理的塑料围裙 4必要时可穿上鞋套 5产科医务人员采取上述措施接生后 要小心处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水 6皮肤有渗出性损害或破损时 不应参与介入性操作 内窥镜检查 1 所有做内窥镜检查的医务人员必须戴手套 穿白大衣戴口罩和防护眼镜 2 所有操作应在合适通风的房间内进行 做支气管镜的房间每小时空气交换的负压应 6 3 在每天第一个操作开始和每次操作之后 内镜都应清洁和消毒 4 在每个病例之间 在彻底清洁之后 包括冲洗和擦净管道 内镜和内管道应浸泡于2 戊二醛至少5分钟 对支气管镜至少30分钟 5 在戊二醛浸泡之后 管道应当用无菌水冲洗 然后用70 酒精擦拭插管 6 用高压灭菌器消毒活检钳和细胞刷 每个病人应使用转用的活检钳和细胞刷 不用针来取活检钳上的活检物 7 尽可能使用全部浸入的内镜 HIV职业暴露的危险性评估 它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等 HIV职业暴露的危险性 针头刺伤后的危险性包括刺伤的深度有可见的血液从伤口溢出针头刺破了静脉和动脉污染源来自于晚期HIV感染者 推测是由于高病毒载量 职业暴露后处理原则 急救 刺激出血 应实行急救 如有伤口 应轻轻挤压 使其尽量挤出血液 用肥皂水或清水冲洗受伤部位的消毒 伤口应用消毒液 如75 酒精 0 2 次氯酸钠 0 2 0 5 过氧已酸 0 5 碘伏等 浸泡或涂抹消毒 并包扎伤口 暴露的粘膜 应用清水或生理盐水冲洗干净 报告与保密 本着自愿的原则可通知其上级 以获得正确的处理每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 报告与保密 主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料 时间 地点 污染部位 伤口类型 深浅 大小 有无出血 污染物的情况 如 HIV的血液 HIV培养液等 如可能 获悉病人的血浆病毒栽量 是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的 风险的评估 由专业人员进行风险的评估后 以决定是否进行药物预防和使用何种药物危险评估的步骤 暴露的程度 暴露源的情况 预防方案的确定 EC exposurecodeHIVSC HIVstatuscode 暴露的程度分级 暴露源的情况 暴露后的预防用药推荐方案 暴露源不名情况的处理 如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明 暴露后预防应结合临床病历 流行病学资料 暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性 如果分析表明有HIV传播的可能性 但尚未对暴露源进行HIV检测 那么就应该开始实施基本用药方案 等暴露源的HIV检测结果明确后 如果暴露源被证实为HIV阴性 应终止预防服药 如果暴露源被证实为HIV阳性 应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案 暴露后的监测 HIV职业暴露发生后 应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测 以排除是否有既往HIV感染 如检测结果阴性 不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药 均应在事故发生后第6周 3个月 6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体 以明确是否发生HIV感染 有条件情况下 可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断 暴露后的随访 除监测HIV外 为了及时了解职业暴露者的健康状况 尽早采取相应的治疗措施 降低HIV职业暴露的危害 还应对暴露者的身体情况进行观察和记录 如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状 可以更正确地估计感染的可能性 及时调整处理措施或用药方案 另外 通过随访还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险 如外伤 感染引起的败血症等 给予相应的治疗 随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况 给予及时处理 随访 多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似 在暴露平均25天时 81 的人有急性感染症状 95 的感染者出现抗体阳转时间为5 8个月 平均时间为65天 有3例在6个月以后 12个月以内出现抗体阳转 随访 在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下 也就是从暴露发生起1年的时间内 应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防 具体措施主要包括 生活中 被暴露者应在每次性交时使用安全套 育龄妇女暂缓怀孕 孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊 决定是否终止妊娠 哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养 在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等 暴露后的药物预防 机理时间方案疗程效果失败的原因特殊情况的处理药物的毒副作用 机理 急性HIV感染的一些资料已经显示 HIV从局部到全身的感染需要一段时间 在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制 在一个用猴免疫缺陷病毒 SIV 感染的模型中发现 在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内 SIV只感染注射局部的树突状细胞 而在24 48小时后 这些感染的细胞转移到局部的淋巴结 在5天内可以在周围的血中查到病毒 基于上面的原理 HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗 通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染 时间 暴露后预防开始的时间越早 降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好 很多专家推荐最好在暴露后1 2小时 最长不超过24小时内用药 动物实验研究显示在暴露后24 36小时开始服药将无预防作用 不过 美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露 即使暴露后1 2周仍应该预防用药 方案 使用AZT预防职业暴露后的传播下降79 目前推荐更积极的药物预防措施二联药物 AZT 3TC 3TC d4T ddI d4T三种药物 AZT 3TC PI 逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性 并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或 和AZT耐药而发生的治疗失败至于选择何种蛋白酶抑制剂 在美国经常是选择Indinavir Nelfinavir 疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天 在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染 如果服药过程中减少3 10天药物 其保护作用将会减低和不完全 效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染 但并不是100 有效 有资料报道 服用药物后可以减少81 的危险 目前国外已经至少有21例预防失败的报道 所以在工作中最重要的是尽量减少暴露 预防失败的原因 HIV有多种亚型 如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株 预防用药可能失败 在暴露严重的情况下预防可能失败 动物实验已经证实 大量病毒接种预防的有效性会减低 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见 用药开始时间迟 病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现 药物的预防作用会减低 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足 预防用药的效果也会减低 如果暴露者是孕妇怎么办 如果职业暴露者正在怀孕期间 应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况 有些药物应该避免在孕妇中使用 在动物实验中已经被观察到AZT ABC 施多宁有致畸作用 ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道 佳息患有引起高胆红素的可能 因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药 如果选择预防用药还要考虑药物对胎儿的影响 药物的毒副作用 AZT 头痛 胃肠反应 失眠 骨髓抑制 贫血或 和粒细胞减少 当血色素 7 5g dL或粒细胞 2000 mm3 减量或换药 线粒体毒性 对脂肪代谢等有影响 d4T 主要的付作用是外周神经炎 发生率15 21 与剂量和疗程相关 其它付作用包括胰腺炎 肝炎等 PI 头疼 恶心 呕吐 腹痛 腹部不适 失眠 嗅觉异常 药疹 约10 15 的病人间接胆红素升高 肾结石 长期服用 可出现甘油三脂升高 脂肪分布异常 水牛背 腹部脂肪堆积 四肢及面部脂肪减少 药物的毒副作用 ddI 外周神经炎