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高等学校学生及家庭情况调查表学校： _（院）系_（专业）_ 年级： 学生本人基本情况姓 名性别出生年月民族身 份 证号 码政治面貌入学前户口口城镇 口农村家 庭 人口 数毕业学校个人特长孤 残口是口否单亲口是口否烈士子女口是口否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信 息家庭人均年收入 （元），学生本学年已获资助情况_ _家庭遭受自然灾害情况： _。家庭遭受突发意外事件：_ _。家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：_。家庭成员失业情况： _。家庭欠债情况：_ _。其他情况：_ _。签章学生本人学 生家 长或 监护 人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _ 年_月_日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系号码 （区号）注：请如实填写本表。高等学校学生及家庭情况调查表学校： 湖南涉外经济学院 （院）系 体育学部（专业）高尔夫 年级： 大三学生本人基本情况姓 名吴炳贤性别男出生年月1990年5月民族汉身 份 证号 码430426158343政治面貌预备党员入学前户口口城镇 口农村家 庭 人口 数4人毕业学校祁东鼎兴实验学校个人特长孤 残口是口否单亲口是口否烈士子女口是口否家庭通讯信息详细通讯地址湖南省衡阳市祁东县双桥镇下里村邮政编码421600联系电话 0734（区号）6347058家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况吴九生父子无4500良好周友花母子无0差吴钱兄妹湖南商学院北津学院学生0好影响家庭经济状况有关信 息家庭人均年收入 1125（元），学生本学年已获资助情况_大一二等助学金大二一等助学金 家庭遭受自然灾害情况： _无_。家庭遭受突发意外事件：_ _无_。家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：_母亲有病，劳动力差_。家庭成员失业情况：父母均在家务农。家庭欠债情况：_已经欠债近6万_。其他情况：_。签章学生本人学 生家 长或 监护 人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _ 年_月_日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系号码 （区号）注：请如实填写本表。高等学校家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元年级专业班级学号在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。民主评议是否认定为困难生 是 否陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日认定决定年级意见经评议小组推荐、本年级认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。工作组组长签字： 年 月 日学生工作部意见经学生所在年级
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