输血适应症管理规定-11[1]

1 竹溪县中医院竹溪县中医院 输血适应症管理规定输血适应症管理规定 为了规范 指导临床各科室科学 合理用血 避免浪费 杜绝不必要的输血 根据卫生 部 临床输血技术规范 医疗机构临床用血管理办法 和 中华人民共和国献血法 制 定本制度 一 临床医生在输血中的责职 1 严格掌握输血指征 能不输者坚决不输 能少输者坚决不多输 输成分血 不输全血 积极开展自体输血 2 熟悉血液及其成分的规格 性质 适应症 剂量和用法 3 决定输血冶疗前 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传 播疾病的可能性 以及做输血前检查的必要性 征得患者或家属的同意 并在 输血 治疗同意书 上签字 输血治疗同意书 入病历 无家属签字的无自主意识患者的 紧急输血 应报医院职能部门或主管领导同意 4 申请输血应由经治医师逐项填写 临床输血申请单 由上级医师核准签字 连同受 血者血样于预定输血日期前一日送交输血科备血 5 在输血过程中 临床医师必须严密观察病人的病情变化 如有异常反应 严重者要立 即停止输血 迅速查明原因并作相应处理 所有输血不良反应均应填写输血反应回馈单 交输血科 所有输血不良反应处理经过均应在病历中作详细记录 严重输血不良反应要 及时向输血科及医务科报告 6 输血治疗后 临床医师要对输血的疗效作出评价 还应防治可能出现的迟发性溶血性 输血反应 二 临床医生应严格掌握输血适应症 科学 合理用血 1 原则上血红蛋白 100g L 时不予以输血 血红蛋白 80g L 时应考虑输血 血红蛋白在 80 100g L 之间时 应根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年 龄等因素决定 并在病历中做好分析评估记录 2 手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血 失血量小于总量 10 500ml 机 体代偿 原则上不输血 失血量 10 20 500 1000ml HCT 无明显变化 输注晶体 胶体 代血浆 失血量 20 30 1000 1500ml 血压波动 HCT 下降 加用浓缩红细 胞 CRBC 失血量小于 30 以下原则上不输全血 失血量大于 30 可输全血 CRBC 及其它种类液体 晶体 胶体应维持适当比例 3 积极开展手术前自体储血 术中血液稀释等技术 对估计出血量在 1000 毫升以上者 争取手术野血被回收 减少或避免输同种异体血 杜绝 营养血 安慰血 人情血 等不必要的输血 积极实行成分输血 减少不必要的血液成分的补充 避免可能由此 引起的不良输血反应 手术中适当采用控制性低血压等措施 减少出血 三 各临床科室输血原则 一 外科输血 A 输血原则 严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克 早期的有效扩容是 改善预后的关键 1 紧急复苏 晶体液 20 30ml kg 或胶体液 10 20ml kg 加温后 5 分钟内快速输注 根 据输液效果决定进一步如何输血 2 先晶后胶 晶体液用量至少为失血量的 3 4 倍 失血量 30 血容量时可以考虑胶体 液 晶 胶比通常为 3 1 2 3 红细胞输注 扩容恢复心输出量和组织血流灌注后 如果患者较年轻 心肺功能良好 未必都要输血 有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧 B 血液品种的选择 1 悬浮红细胞 用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患 者 低血容量 患者可配晶体液或胶体液应用 1 血红蛋白 100g L 可以不输血 2 血红蛋白 70g L 应考虑输血 3 血红蛋白在 70 100g L 之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 代谢情况及年 龄等因素决定 2 血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现 1 血小板计数 100 109 L 可以不输 2 血小板计数 50 109 L 应考虑输注 3 血小板计数在 50 100 109 L 之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4 如术中出现不可控制的渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 3 新鲜冰冻血浆 FFP 用于凝血因子缺乏的患者 1 PT 或 APTT 正常 1 5 倍 创面弥漫性渗血 2 患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后 出血量或输血量相当于患者自 身血容量 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者 或患者存在持续活动性 出血 估计失 血量超过自身血容量的 30 回输自体全血不受本指征限制 根据患者血容量决定 C 注意事项 1 红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞 贫血及血容量不足都会影响机体氧输送 但 这两者的生理 影响不一样 失血达总血容量 30 才会有明显的低血容量表现 年轻体健的患者补充足 够液体 晶体液或胶体液 就可以完全纠正其失血造成的血容量不足 全血或血浆不宜 用作扩容剂 血容量补足之后 输血目的是提高血液的携氧能力 首选红细胞制剂 晶 体液或并用胶体液扩容 结合红细胞输注 也适用于大量输血 2 无器官器质性病变的患者 只要血容量正常 红细胞压积达 0 20 血红蛋白 60g L 的贫血不影响组织氧合 急性贫血患者 动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增 加及氧离曲线右移而代偿 当然 心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白 浓度 100g L 以保证足够的氧输送 3 手术患者在血小板 50 109 L 时 一般不会发生出血增多 血小板功能低下 如继发于 术前阿斯匹林治疗 对出血的影响比血小板计数更重要 手术类型和范围 出血速度 控制出血的能力 出血所致后果及影响血小板功能的相关因素 如体外循环 肾衰 严重肝病用药 等 都是决定是否输血小板的指征 分娩妇女血小板可能会低于 50 109 L 妊娠性血小板降低 而不一定输血小板 因输血小板后的峰值决定其效果 缓 慢输入的效果较差 所以输血小板时应快速输注 并一次性足量使用 4 只要纤维蛋白原浓度 0 8g L 即使凝血因子只有正常的 30 凝血功能仍可能维持正 常 即患者血液置换量达全身血液总量 实际上还会有三分之一自体成分 包括凝血 因子 保留在体内 仍然有足够的凝血功能 二 内科输血 对某些严重的或威胁生命的贫血患者 红细胞输血是一种重要的首选治疗措施 但在 慢性贫血患者中很少需要输血 许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害 有严重贫血 3 的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭 如必须输血 可 2 4 小时给予 1 个单位的 红细胞 最好输悬浮红细胞 并给予速效利尿剂 不需要恢复血红蛋白至正常水平 升高到 足够缓解临床症状水平即可 1 输血原则 1 血红蛋白 60g L 伴有明显贫血症状 2 贫血严重 虽症状不明显 但需要手术或待产孕妇 2 血液品种的选择 1 红细胞 用于红细胞破坏过多 丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状 血红 蛋白 60g L 或 红细胞压积 0 20 时可考虑输注 2 血小板 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板 血小板输注指征 a 血小板计数 50 109 L 一般不需输注 b 血小板 10 50 109 L 根据临床出血情况决定 可考虑输注 c 血小板计数 5 109 L 应立即输血小板 防止出血 预防性输注不可滥用 防止产生 同种免疫导致 输注无效 d 有出血表现时应一次足量输注并测 CCI 值 CCI 输注后血小板计数 输注前血小 板计数 109 L 体表面积 m2 输入血小板总数 1011 注 输注后血小板计数为输注后一小时测定值 CCI 10 者为输注有效 3 新鲜冰冻血浆 用于各种原因 先天性 后天获得性 输入大量陈旧库存血等 引起 的多种凝血因子 或抗凝血酶 缺乏 并伴有出血表现时输注 一般需输入 10 15 ml kg 新鲜冰冻血浆 4 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子 5 洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分 如补体 凝集素 蛋 白质等 包括对血浆蛋白过敏 自身免疫性溶血性贫血患者 高钾血症及肝肾功能 障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者 6 机采浓缩白细胞悬液 主要用于中性粒细胞缺乏 中性粒细胞 0 5 109 L 并发细菌 感染且抗生素 治疗难以控制者 充分权衡利弊后输注 7 冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原 缺乏症及因子 缺乏症患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 8 全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状 血红 蛋白 70g L 或 红细胞压积 0 22 或出现失血性休克时考虑输注 但晶体液或并用胶体液扩容仍是治 疗失血性休克的主要输血方案 3 注意事项 1 代偿性贫血重点要对病因治疗 不轻易输血 2 有输血指征者只能输红细胞 无须输全血 3 贫血越重 输血速度要越慢 三 妇产科 A 妊娠合并慢性贫血 1 输血原则 1 妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂 叶酸或维生素 B12 等辅助疗法 4 2 产前 Hb 100 110g L 分娩时失血量小于自身血容量的 20 一般可不输血 2 血液品种的选择 主要选择红细胞 输血指征如下 1 Hb 50g L 持续时间 36 周 2 Hb 60g L 持续时间 36 周 3 Hb 在 50 70g L 之间 持续时间 36 周 有缺氧证据 初期的心力衰竭 肺炎或 其他严重的细菌感染症状 4 Hb 在 60 70g L 之间 持续时间 36 周 有缺氧证据 3 注意事项 1 正确判断妊娠合并贫血原因 2 采用对症治疗 输血指征从严掌握 B 产妇急性失血 1 输血原则 1 妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制 血栓形成变得容易 用晶体液维持 血容量可以预防 DIC 2 为防止产妇出现 DIC 意外 首先去除诱因 其次考虑用肝素等阻断凝血 3 DIC 早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂 以防加速血液的凝集速 度 4 一旦怀疑可能为 DIC 在等待凝集试验结果的同时立即着手处置 不可拖延 2 血液品种的选择 1 红细胞 急性失血应启动应急程序 直接选用与受者相同血型的红细胞 输血的同时 等待交叉配型 的报告 亦可用 O 型红细胞输注 最好是 Rh D 阴性血 2 冷沉淀 当 PT 或 APTT 延长 及纤维蛋白原降低时 可输注冷沉淀 3 新鲜冰冻血浆 FFP 可作为冷沉淀替代品 大量输血时为预防稀释性凝血因子障 碍 初始剂量 可按照 15ml kg 输注 FFP 不少于 800 1000ml 或每输 4 6 单位的红细胞或库存全血 加输 1 单位 FFP 4 血小板 血小板计数 50 109 L 时 可输注 1 个治疗量的血小板 控制产科 DIC 出血 时很少需要血 小板 但抢救重症 DIC 时 一次性快速输注 3 个治疗量的血小板效果较好 3 注意事项 1 由于妊娠产生的生理改变 产科大出血的低血容量休克特征并不明显 除非失血量相 当多 因此 应该准确判断失血量 临床判断失血量的方法有三种 根据临床表现判断失血量 根 据实际测量 测量丢失血量 估计的失血量 总失血量 根据临床检测报告 血 红蛋白 每下降 1 g 失血量约 400 450ml 红细胞计数 每下降 1 0 1012 L Hb 约下 降 3 4 g 2 恢复血容量至少要开通两条静脉通道 适配 14G 或 16G 管路 前 5 分钟输入量不少 于 1000ml 晶体液 如果低血容量休克反应没有明显好转 应立即输血以提高氧灌注 3 输血的同时继续补充血容量 确保达到估计失血量的 3 倍 先晶后胶 晶体 胶体 血液 3 1 1 4 大量输注库存血前要预温 必要时可加压输注 四 儿科 贫血的预防和早期治疗是应首先考虑的问题 如发生缺氧应立即采取支持疗法 若 患儿病情仍不稳定 才考虑输血 决定输血不应只依据血红蛋白水平 而应根据临床 5 情况综合分析 A 小儿贫血 1 输血原则 参考 2001 年 WHO The Clinical Use of Blood 1 血红蛋白浓度 40g L 或 Hct 0 12 不论病人临床情况如何 都需要输血 2 血红蛋白浓度为 40 60g L 或 Hct 0 13 0 18 如伴有缺氧的临床特征 如酸中毒 意识障碍 等 则需输血 2 血液品种的选择 输注红细胞 3 注意事项 1 在输血过程中液体的容量可能促使心力衰竭的发生或加重 5ml kg 红细胞和 10ml kg 全血对提高血 液运氧能力相同 但含增加循环负荷的液体和血浆蛋白较少 故患儿应用红细胞而不 用全血 2 减少细菌污染的危险 绝不可再使用已用过的血液 输血前血液应在 2 6 环境 下保存 不可用 已离开冰箱 30 分钟以上的血液 输血应在 4 小时内完成 B 血小板减少症 1 输血原则 1 血小板明显减少 临床有明显出血 特别是有颅内出血 2 临床无明显出血 但有以下情况之一者 血小板 20 109 L 在下列特殊情况下 血小板输血的阈值应调为 早产儿 50 109 L 病态早产儿或需 作侵入性操作 术患儿 100 109 L 2 血液品种的选择 输注血小板 3 注意事项 由于母体血小板与患儿体内循环的血小板抗体相容 故可输注母体血小板 若急救时 无法采集相容性血小板 可用血浆交换以减少循环中抗体和减轻出血症状 C 小儿红细胞葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 1 输血原则 1 血红蛋白 70 90g L 有血红蛋白尿 2 血红蛋白 70g L 无论有无血红蛋白尿 2 血液品种的选择 输注红细胞 3 注意事项 抢救急性溶血时 可先输入一定量的晶体液 再补