浅谈胎儿甲状旁腺同种异体移植.doc

浅谈胎儿甲状旁腺同种异体移植治疗甲状旁腺功能低下症，疗效确切，维持时间久，已被公认。国外开展甲状旁腺移植研究已有90年历史，但同种异体移植成功报道较少；我国自1980年提出运用胚胎组织甲状旁腺同种异体移植获得成功以来，不少学者对此作了进一步研究和应用，成功率明显提高，积累了许多经验。现将近年来有关胎儿甲状旁腺同种异体移植的研究进展情况综述如下。1移植物的来源良好的供体是移植成功的基础，目前甲状旁腺移植的组织来源主要是胚胎甲状旁腺及成年人甲状旁腺。国外主要以健康的甲状旁腺或亢进的甲状旁腺腺体为供体。国内主要以胚胎甲状旁腺为供体。认为67个月龄胎儿具有再生能力强，对损伤敏感性低和抗原性弱等优点1。陈国锐等学者还测定5个月胎儿血清钙为2.753.25mmol/l2。后来不少学者作了进一步研究，山东医科大学内分泌研究室采用47个月水囊引产作供体，证实4个月龄胎儿已有分泌甲状旁腺激素(pth)功能3；中国医学科学院高祖华等从细胞分化程度、分泌功能和免疫原性3个方面对胎儿甲状旁腺进行了研究，结果证明胚胎2028周的甲状旁腺组织已分化成熟，能分泌一定浓度的pth4。同时通过进一步研究证明胚胎甲状旁腺具有免疫原性低的优越性4。目前国内学者普遍认为胎儿甲状旁腺是最理想的供体5。2移植物的预处理成年供体由于抗原性强、再生能力差，移植成功率低，目前国内已基本放弃以它作为供体。而有关胚胎器官是否有抗原性，过去是有争议。有学者认为胚胎表面在移植时不必考虑血型、组织血型等问题。tucn对58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的淋巴细胞测定，结果发现64%有hla-dr抗原，50%有ap抗原3，高祖华等学者通过甲状旁腺移植供体组织比较，也证明了胚胎组织甲状旁腺abc抗原含量与成人基本相同，dr抗原含量显著少于成人的含量4，而在临床移植应用中，仍有不少病例出现排斥反应而招致手术失败。术前或术后应用适量的免疫抵制剂，可提高移植的成功率6。因此，说明胚胎甲状旁腺有一定的抗原性，只是比成人供体为弱。供体预处理是提高移植成功率的有效方法，目的是降低hla-dr抗原的阳性表达，消除过客的淋巴细胞。目前国内常用预处理方法有：体外高氧环境培养；neiy认为高氧环境对血细胞没有氧毒作用，能保存腺体的实质细胞，选择性地杀死移植物中过客淋巴细胞，组织存活时间因之而延长。亦有学者报道高氧环境下不能延长移植物存活时间。普通空气培养；george报道普通空气下培养的甲状旁腺单层细胞，能持续分泌pth达100天，冷冻保存后可达2年。storrling认为移植前培养350天能延长保存时间，可能是组织培养改变了移植腺体表面抗原结构。但peeg也提出在普通空气中培养，组织内的或附着在组织中的过客淋巴细胞不能充分杀死，存活时间不能延长。60co照射及裸鼠过度：此方法1990年由sollonger提出7。国内学者陈国锐、刘仁斌等用同种方法进行观察，获得良好效果8,9。此方法的理论依据是：经过裸鼠过渡后，引起排斥反应的过客细胞可能死亡或离开了移植物；同时增殖能力强的细胞(如淋巴细胞、血管内皮细胞等)对60co辐射有较大敏感性，而相对稳定的细胞群(如ptc细胞)对辐射的敏感性较小79。紫外线照射：takafumikamei移植前用紫外线照射加环磷酰胺对移植物进行预处理，然后同种异体移植，移植物存活22.26.00天，比未经照射7.30.9天明显延长，与单用紫外线照射10.91.3天，单用环磷酰胺12.62.6天差异有显著性。故用紫外线预处理移植物再加免疫抑制剂的使用也是降低排斥反应的有力措施，目前国内应用此方法较少，未见有文献报道。3移植部位缺乏淋巴细胞的移植区有利于移植物的生存5，过去常采用的部位有：肾包膜下、肌肉、腹股沟区、右下腹壁、腹腔内和甲状腺等处。1995年熊志刚等学者提出脑室内移植可避免排斥反应10。国不同部位移植报道的病例不多，因此仍难以区别何处部位为最优。4移植方法目前，移植方法主要有：带血管蒂的胚胎甲状腺甲状旁腺同种异体移植法，小薄片植入埋藏法，胚胎小碎片移植或注射法三种11。陈国锐等报道21例带血管胎儿甲状腺、甲状旁腺移植于股三角区治疗甲旁低，结果成功15例，失败6例12。1998年刘仁斌等报道：运用60co照射及裸鼠过渡胚胎甲状旁腺同种片状移植4例，均获得满意效果9；山东医科大学附属医院内分泌科颜玉刚报告运用同种异体胎儿碎片行肾包膜下注射21例，总有效率92%，优良率86%。目前国内同种异体胎儿甲状腺、甲状旁腺移植方法种类繁多。纵览近十年来报告，19911998年国内比较盛行带蒂血管甲状腺、甲状旁腺移植法，此方法的优点是移植体在较短时间内得到充足的血液供应，起效快。但是由于带血管异体移植，也带了排斥反应大、吻合口血栓形成而招致失败的风险13。近两年来不少学者又积极主张应用“传统”的小薄片或碎片移植，加强术前供体的过渡处理，术后小剂量、短时间运用免疫抑制剂9，也取得了较好的疗效。5移植后处理同种异体胚胎甲状腺、甲状旁腺有一定抗原性已成定论。抗排斥反应的焦点是抗t细胞，其措施有：免疫抑制剂应用；移植物的体外培养；抗淋巴细胞的单抗；单抗加补体处理；紫外线照射；白细胞介素?、?受体单抗；抗白介素h受体单抗加csa；人工免疫隔离膜。1990年ochiai等对日本生产的fk506免疫抑制剂作了报道：认为它具有抑制t细胞和调节免疫反应的作用14。国内主要应用同种异体胚胎组织作移植供体，它具有免疫原性低的特点。目前主要运用的免疫抑制剂有：csa糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤和中药雷公藤等。多数学者主张术前和术后短时间使用免疫抑制剂。bloom等发现术前3天应用csa，术后不用其它任何免疫抑制剂，ptc移植存活时间有明显延长。近年有学者6等报道：通过大鼠实验，短期大剂量应用csa对甲状旁腺移植物存活期的影响观察，发现存活期平均76.5723.92天，认为短期大剂量运用csa，同样可以起到良好免疫抑制效果。刘仁斌等又报告，通过裸鼠中间过渡，60co照射的胚胎组织，术前运用1天和术后运用3天小剂量csa，临床应用4例病人，取得满意疗效。报告术后运用硫唑嘌呤12个月15,16；如卢方等报告术后运用硫唑嘌呤2周17，均取得同样的满意效果。6移植效果的判定目前国内外判定移植效果的方法较多。主要有：临床症状、体征观察、血钙、血磷、血镁的测定，还有特殊物理和实验室检查。以临床表现来判断效果是比较简单而实用的方法。主要监测的项目有：感觉异常情况，chvoslek征、troasseau征、抽搐情况，钙用量情况，血钙、血磷、血镁的测定8,15，根据这些监测项目的变化判断移植效果和成功与否。特殊检查要求条件更高，精确度更好，常用的监测手段有彩超、ct、mri、放射性同位素，选择性动脉造影，血清pth测定等。使用高频、彩色编码及彩色多普勒仪可显示1cm左右的甲状旁腺，ct、mri同时使用大剂量131i、99tc、201t1，分辨率将大大提高，更容易发现隐存的甲状旁腺，可检出0.7cm左右甲状旁腺3。gomce报道以上技术加125i、111in标记的单抗更加优越。7胎儿甲状旁腺移植展望胎儿甲状旁腺具有免疫原性低、来源丰富的特点，是甲状旁腺低下症同种异体移植的最理想供体已成定论。但仍然存在有一定排