胰岛素泵讲稿

胰岛素,2,血糖依靠两部分胰岛素分泌调控,基础胰岛素分泌 小剂量1U/h，24U/d持续稳定，维持基础非进食状态血糖正常（3.96.1 mmol/L）餐时胰岛素分泌 高血糖刺激：可达5U/h,8U/餐，24U/d，维持餐后血糖正常1hPG8.9mmol/L，2hPG接近空腹血糖低血糖状态（ 1.67mmol/L or 30mg/dl）：分泌基本停止）,3,4,中国糖尿病防治指南血糖控制目标,5,注：血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化,血糖控制顺口溜,5、6不过7，7、8不离10。（5、6，7、8，都是一个理想的控制标准，一个是空腹血糖的控制标准：5-6mmol/L，一个是餐后血糖的控制标准：7-8mmol/L。5、6不过7的这个7就是一个警戒线，千万不要空腹血糖超过7，餐后血糖是不要超过10。这样就可以给患者一个合理的控制标准了。）,6,胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L 餐后血糖11.113.9mmol/l皮下注射RI 3U餐后血糖13.916.7mmol/l皮下注射RI 6U餐后血糖16.719.4mmol/l皮下注射RI 8U餐后血糖19.422.2mmol/l皮下注射RI 10U,7,哪些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病病人（T1DM）妊娠期糖尿病病人继发性糖尿病病人（生长激素瘤、皮质醇增多症 、醛固酮增多症等内分泌疾病）难以分型的消瘦糖尿病病人重症2型糖尿病病人（T2DM） 细胞明显减退DKA、高血糖高渗手术、妊娠某些特殊类型DM。,8,9,各类胰岛素比较,起始作用时间 最大作用时间 作用维持时间 能否静脉滴注 速效胰岛素 15min 1-2h 4-6h 否短效胰岛素 30min 1-3h 8h 是中效胰岛素 1.5h 6-10h 12-14h 否长效胰岛素 3-4h 14-20h 24-36h 否预混胰岛素 30min 2-8h 24h 否 注：1：短效胰岛素/速效胰岛素:标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素） （注：只写诺和锐没有R字的就是短效，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下）短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖。 2:低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，常用有诺和灵N（精蛋白生物合成人胰岛素 ）、优泌林N（精蛋白锌重组人胰岛素/中效人胰岛素 ）、甘舒霖N（低精蛋白重组人胰岛素 ）。主要控制第二餐餐后血糖，常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给药，以控制夜间和清晨空腹血糖.3:预混胰岛素:有2种制剂：短效/中效 30/70和50/50。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的需要。常用有诺和灵30R、优泌林30R,万邦林30R、甘舒霖30R .可每日早、晚餐前2次注射.4:长效胰岛素:主要提供基础水平胰岛素.长效胰岛素由于作用时间长，每日仅需要注射一次，常于清晨皮下注射.,10,胰岛素初始剂量的估算与调整,糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mmol/L）*18-100*10*体重(公斤)*0.610002注：100为血糖正常值(mg/dl)； *18为mmol转为mg/dl的系数；x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6是全身体液量为60%；1000是将血糖mg换算为克；2是2克血糖使用1胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。,2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情轻，0.4-0.5/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0/kg。4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。,12,公式：胰岛素用量（u)=（血糖mmol5.6mmol）公斤体重0.11.1 5.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例；11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。 一般而言，这只是一个简单预测性计算，具体应用还要考虑到临床诸多因素，所以临床用计算值的三分之一为起点，分23次应用，再根据血糖测定值进行调整粗略公式： 空腹血糖mmol/L1.8日胰岛素量。 初始用1/2-1/3,防止低血糖 据最新版的实用内科学上提到的各次胰岛素注射量的分配原则为：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效胰岛素20%;三餐胰岛素分配应该是早餐最多，晚餐次之，中餐最少，睡前需不需要打，根据凌晨3-5点的血糖决定调整,13,近似计算,空腹血糖(mmoIL)x18mmol/L。空腹血糖(毫克)10毫克。体重x 03或05mmoIL。 (注：上述计算的用量为一天的用量。),14,1 、从小量开始FPG 11.1mml/L、PG2h 16.7mmol/L，每日胰岛素用量为3040U。,15,经验应用,16,2 、（预混胰岛素用量请参考总量分配）,以上只是提供的起始剂量，临床应用应在此基础上不断调整至血糖控制较好水平，胰岛素用量还是个体差异比较大的。中长效胰岛素可能非内分泌医生应用较少，所以这里就不介绍了。,每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）0.1U/kg.d或4-8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为0.3-0.5U/kg.d。适用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,看血糖谱,空腹血糖低：若低于睡前，减睡前量高 ：测夜间3时血糖 若低,symogyi，减睡前量；高则，黎明现象(正常，拮抗激素影响)。午餐前血糖低若早餐后血糖低，早餐时减量若早餐后高，可以加拜糖平,可早餐时量提前30-40min,也可加餐。午餐后血糖高若早餐后血糖高，早餐时加量若早餐后低，早餐时减量，也可能为早餐食物过少，嘱患者规律饮食。,32,简单地说,空腹血糖调整睡前剂量，餐后血糖调整餐前量调整幅度：8.3mmol/L，每增加大约2.7mmol/L相应增加1u5.6mmol/L，每减少大约2.7mmol/L相应减少1u,33,静脉给药胰岛素治疗,.酮症时：一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位（一般RI 50U+NS50ml 微泵） 血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）时,应输注葡萄糖+RI（ 5%糖水500ml中加6-12单位RI，2-4u/1g ptt） * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）,34,DKA或高血糖高渗状态RI的用法RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射10-20U。每小时降低不超过6mmol/L为宜血糖33.3时，0.2U/kg.h。（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者50kg。即需10U /h。即调到10ml/h）23.3-33.3 0.15 U/kg.h，即调到7.513.9-23.30.1，即调到57.8-13.80.05即调查到2.5晚午，3次分配：若胰岛素用量为3x（U），则早为x+2、午为x-2、晚为x。 如日用短效胰岛素30 U ，除以3等于10 U ，中年减2 U ，加在早上(第一次)，即早上1 2 U 、中年8 U 、晚上10 U 。待血糖达标后，改用预混胰岛素，每天早餐前和晚餐前两次注射按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多（黎明现象），故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。,36,每天注射2次胰岛素：早餐前注射总量的23，晚餐前注射总量的13。每天注射1次胰岛素：白天3餐前口服降糖药，睡前按每公斤体重02 U计算追加一次长效、中效胰岛素。睡前用长效胰岛素来与白天的口服降糖药的联合治疗，更加符合胰岛素的生理性分泌血糖控制更佳，低血糖反应更少、更安全。,37,胰岛素用量如何按血糖高低进行调节? 在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。,糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。按空腹血糖调节：在原来胰岛素用量的基础上，由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖水平调节：空腹血糖在507、OmmoIL时不增不减；空腹血糖在305OmmoIL时，胰岛素应减少23 U或改在餐后注射；空腹血糖7OmmoIL，每增高1mmoI/L加胰岛素1.4 U 。按餐后血糖调节：餐后2小时血糖高于100 mmolL后，每增高2OmmolL加胰岛素1 U ，但一次加量不要超过6 U 。,38,胰岛素用量按尿糖高低如何进行调节?,据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3-4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。肾糖阈正常时，餐前尿糖每增高一个“+”号增加胰岛素24 U 。若酮体阴性者加胰岛素2 U ，酮体阳性者加3 U 。每次加量不应超过6 U 。,39,调量的原则是分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖都很多，调量时间要短些，可12调一次，调量亦可较大，每次可增加原用量的20%。当尿糖接近“+”、“”时，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减量阶段，但减量要慢，34天减量一次，每次减24U,40,发烧时或月经期胰岛素用量如何调节?,不论何种原因发烧，体温超过38C者，应在原胰岛素用量基础上增加20。妇女每次行经前或妊娠末期3个月，胰岛素用量需在医生的指导下适量增加。,41,胰岛素品种或剂型改变时用量如何调节?,猪胰岛素改用人胰岛素用量减少20；反之，应增加20；胰岛素吸入改用注射时，药量要增加34倍；口喷胰岛素4单位，相当于皮下注射胰岛素073单位。,42,凌晨高血糖胰岛素用量如何调节?,睡前用了中效胰岛素，而清晨血糖8，Ommol/L，可测一次凌晨3点血糖，若4Ommol/L，则称”黎明现象”，表明胰岛素不足，需增加用量。若4OmmoIL，称”苏木杰效应”，表明胰岛素过量，应减少用量。,43,肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节?,若病友已经按标准体重和活动量计算的热量，并制定食谱配餐进食了，但血糖仍高，调节的原则是：对消瘦者增加胰岛素不减饮食；而肥胖者不增加胰岛素，减少饮食量，增加运动量，并增加双胍类口服药。若因某种原因临时需要多吃一两主食(50克)时，需要另加胰岛素5单位。一般1个单位胰岛素可降低1 0克主食所升高的血糖。,44,混合胰岛素用量如何调节?,早晚两次注射混合胰岛素，若午餐前血糖高，表示混合胰岛素中的短效不足；若晚饭前血糖高，表示中效胰岛素不足；若睡前血糖高，表示晚餐前的短效胰岛素不足；若清晨血糖高，表示长、中效胰岛素不足，可按照这一原则调节。,45,胰岛素注射期间血糖如何监测?,胰岛素调节是以不同时段监测的血糖水平为依据的可先测空腹与晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情况，35天测一次。待空腹血糖在7OmmolL以下、餐后血糖在10OmmolL以下时，可改为每周监测一次。,46,哪些病人临床上考虑撤停胰岛素,1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量24u，血糖控制达标；3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判定（包括空腹及餐后）4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病,47,胰岛素维持治疗阶段,糖尿病患者的血、尿糖得以控制时的胰岛素用量并不代表日后所需的维持量。因为糖尿病患者经过一段时间的治疗后，高血糖被控制，其胰岛细胞功能可逐步得到改善，胰岛素的需要量可相应减少。在此阶段应根据患者的血、尿糖情况及有无低血糖反应，每隔数日酌情减少胰岛素用量，直到每日最少的必需量（维持量）。维持量也不能长久固定不变，应根据患者日后的饮食情况、运动量大小、有无应激状况及血糖、尿糖水平的变化及时增减。,48,C肽检测,鉴于C肽检测可评价患者的胰岛细胞的功能状况，对选择治疗方案有重要的临床意义。对于不同年龄，病程超过10年以上的2型糖尿病，C肽分泌逐渐减少，当注意血管和神经病变，同时注意查眼底和尿蛋白。但如果血糖一直持续高水平状态，由于葡萄糖的毒性作用而检测到C肽水平低下，主张治疗采用胰岛素，迅速降低血糖，消除长期血糖控制不良所致的葡萄糖毒性作用，有助于胰岛细胞功能的恢复。等血糖控制平稳后再检测C肽水平，用来评估胰岛细胞功能，选择正确的治疗方案。所以对已经使用胰岛素治疗或已产生胰岛素抗体的糖尿病患者，C肽的测量对内源性胰岛素的分泌能力评价更具有临床意义，并可间接评估糖尿病慢性并发症的发生。,49,停用胰岛素的指标：,2型糖尿病人在全天胰岛素用量90mg/dl)若反复出现低血糖，适当提高控制目标： 餐前：5.6-8.9mmol/l (100-160mg/dl),65,妊娠期的血糖目标,66,2、基础率的设定,基础率 是模拟正常胰岛在非进食状态下持续微量分泌胰岛素的功能。一般推荐的初始基础率总量都是采用每日胰岛素总剂量的50%，但对于个别人可能需要调整。对于消瘦，饮食比较固定且常吃素淡饮食，活动量或运动量大的人，基础率比例可以偏小（40%45%）对有明显黎明现象，静息生活方式，肥胖或胰岛素抵抗的人，白天经常吃零食或饮食中油水较大的人，比例就需要较高（50%60%）青少年生长发育期体内有较高的拮抗胰岛素的应激激素水平，也需要较高比例（60%）,67,75%100%,68,69,70,71,72,初始每日剂量计算,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,如果存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意： a)加胰岛素增敏剂： 二甲双胍：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)加-糖苷酶抑制剂： 可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,105,治疗经验,一）夜间基础不补充充分 FBG 造成三餐前 R 剂量过大，血糖波动 R 剂量过大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 二）NPH睡前剂量过小，FBG 不满意 一般NPH 睡前剂量： 肥胖者 1015 u 非肥胖者 510 u三）晚餐